مترجم: آناهیتا خاقانی – مهندس بهداشت
مردی ۴۳ ساله در حین تماس ویدیویی با همسرش دچار ابهام گفتار شد که با افتادگی سمت چپ صورت و سرگیجه همراه بود. یک روز قبل، او متوجه ضعف و بی حسی خفیف سمت چپ شده بود، اما به پزشک مراجعه نکرده بود.
سابقه پزشکی قابل توجه او در گذشته شامل:
عفونت ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV) که با سل منتشر عارضه دار شده است و ارکیدکتومی سمت چپ برای پیچش بیضه بود. عفونت HIV او در زمان مراجعه با درمان ضد رتروویروسی به خوبی کنترل شد. تنها داروی معمولی او Triumeq (ViiV Healthcare، دورهام، NC؛ دولوتگراویر ۵۰mg، آباکاویر ۶۰۰mg، لامیوودین ۳۰۰mg)، یک قرص در روز بود. سابقه دیابت قندی، فشار خون بالا، چربی خون بالا یا سابقه خانوادگی بیماری قلبی عروقی وجود نداشت. او روزانه یک پاکت سیگار می کشید و مشروب خور بود.
فشار خون او در هنگام مراجعه ۱۲۸/۸۰mm/Hg، ضربان قلب ۶۸ ضربه در دقیقه منظم و تب‌دار بود. معاینه عصبی نشان داد که دریفت پروناتور بازوی چپ وجود دارد. اندام فوقانی و تحتانی چپ او با قدرت درجه ۴ در مقیاس شورای تحقیقات پزشکی ضعیف بود. او دارای الگوی ضعف نورون حرکتی بالایی در عصب کرانیال هفتم چپ خود بود. سایر معاینات سیستمیک قابل توجه نبودند.
ارزیابی: CT اسکن مغز، انفارکتوس حاد چند کانونی را در شریان مغزی میانی راست و مناطق حوضه عمیق آن نشان داد (شکل ۱). یافته های CT با اسکن مغزی MRI تایید شد. CT آنژیوگرافی شریان های کرانیوسرویکال، یک نقص پرکننده را در شریان کاروتید داخلی راست، بلافاصله دیستال به محل دوشاخه شدن، با کنتراست محیطی اطراف، مطابق با ترومبوز نشان داد (شکل ۲). EKG، مورد قابل توجهی نشان نداد و مانیتورینگ قلب ۷۲ ساعته با تله متری، آریتمی را نشان نداد. آزمایش پروتکل سکته مغزی جوان، از جمله ضد انعقاد لوپوس، آنتی بادی ضد بتا ۲ گلیکوپروتئین I و آنتی بادی ضد کاردیولیپین منفی بود. ریجین سریع پلاسما و ایمونوگلوبولین G سیفلیس نیز منفی بود. هموگلوبین A1c در ۵.۵% نرمال بود. کلسترول تام mg/dL394، لیپوپروتئین با چگالی کم ۲۹۳mg/dL و تری گلیسیرید بالا در ۲۱۲mg/dL بالا بود. سطح آلبومین سرم او به طور غیرمنتظره ای در ۲۰۲g/dL پایین بود. تست عملکرد کبد و کلیه نرمال بود. اکوکاردیوگرافی ترانس توراسیک کسر جهشی بطن چپ طبیعی ۵۵% را نشان داد. هیچ ناهنجاری دریچه ای یا ترومبوز داخل قلب مشاهده نشد.
شکل ۱: CT اسکن بدون مواد حاجب مغز که انفارکتوس را در ناحیه شریان مغزی میانی راست نشان می دهد.
شکل ۲: CT آنژیوگرافی نقص پر شدن در شریان کاروتید داخلی راست را که با ترومبوس مطابقت دارد نشان می دهد.
تشخیص سکته مغزی ایسکمیک حاد ثانویه به ترومبوآمبولی ناشی از ترومبوز شریان کاروتید داخلی راست انجام شد. درمان بیمار ابتدا با آسپرین، کلوپیدوگرل، آتورواستاتین و امپرازول شروع شد. با این حال، پس از تشخیص ترومبوز شریان کاروتید داخلی راست در آنژیوگرافی CT، ضد پلاکت‌های دوگانه به انوکساپارین درمانی زیر جلدی تبدیل شدند. فیزیوتراپی آغاز شد و او برای ادامه توانبخشی پس از ترخیص از بیمارستان به خدمات توانبخشی سکته مغزی ارجاع داده شد.
دو هفته پس از بستری شدن در بیمارستان، او بهبود عصبی خوبی را تجربه کرد. با این حال، او دچار ادم دو طرفه اندام تحتانی شد که به سرعت بدتر شد و ران‌ها و نواحی کیسه بیضه او را درگیر کرد. بررسی های بیشتر، پروتئینوری شدید با پروتئین کل ادرار ۲۴ ساعته g/d8.96 را نشان داد. آنالیز ادرار، هماچوری میکروسکوپی را نشان نداد. آلبومین سرم وی به ۱.۵g/dL کاهش یافته بود. تظاهرات بالینی با سندرم نفروتیک (پروتئینوری بالای ۳.۵g/d، هیپوآلبومینمی، ادم و چربی خون بالا) مطابقت داشت. آنتی بادی ضد هسته ای، آنتی بادی های ضد DNA دو رشته ای، آنتی بادی های گیرنده ضد فسفولیپاز A2 و آنتی بادی سیتوپلاسمی ضد نوتروفیل طبیعی بودند. بیوپسی کلیه انجام شد و بافت شناسی، هیچ ناهنجاری گلومرولی قابل توجهی را در میکروسکوپ نوری و ایمونوفلورسانس نشان نداد. اسکلروز سگمنتال وجود نداشت. هیچ سنبله یا واکوئل غشای پایه زیر اپیتلیال روی رنگ آمیزی نقرهای دیده نشد که نشان دهنده نفروپاتی غشایی باشد. در میکروسکوپ الکترونی، فرآیندهای پای پودوسیت به طور گسترده ای از بین رفتند. ویژگی ها با بیماری حداقل تغییر سازگار بود.
تشخیص: تشخیص نهایی سندرم نفروتیک ثانویه به بیماری تغییر حداقلی که با سکته ترومبوآمبولیک عارضه دارد، انجام شد. ترومبوآمبولی یکی از شدیدترین عوارض سندرم نفروتیک است که عوارض و مرگ و میر قابل توجهی دارد. از دست دادن پروتئین های ضد ترومبوتیک ادراری، مانند آنتی ترومبین III و پروتئین آزاد S، و افزایش قابل توجه در سنتز کبدی پروتئین های پروترومبوتیک، مانند فیبرینوژن، فاکتور V، فاکتور VII و ماکروگلوبولین آلفا-۲ منجر به حالت پروترومبوتیک و افزایش خطر ابتلا به ترومبوآمبولی می شود. اختلال در فعالیت فیبرینولیتیک و اختلال عملکرد پلاکتی نیز به عنوان عوامل کمک کننده دخیل است.
هر دو رویداد ترومبوآمبولیک وریدی و شریانی در بیماران مبتلا به سندرم نفروتیک گزارش شده است (جدول). حوادث ترومبوآمبولیک وریدی مانند ترومبوز ورید عمقی، ترومبوز ورید کلیوی و آمبولی ریوی شایع تر هستند و می توانند تا یک سوم موارد سندرم نفروتیک را در بزرگسالان پیچیده کنند. حوادث ترومبوآمبولیک شریانی نسبتا کمتر شایع است اما می تواند عواقب طولانی مدت جدی برای بیماران داشته باشد. ایسکمی حاد اندام فوقانی و تحتانی، گردش خون مغزی و گردش خون کرونر در بیماران مبتلا به سندرم نفروتیک گزارش شده است.
شدت پروتئینوری، درجه هیپوآلبومینمی و تشخیص بافت شناسی نفروپاتی غشایی به شدت خطر ترومبوآمبولی را در سندرم نفروتیک پیش بینی می کند. سطح آلبومین سرم کمتر از ۲۰۵g/dL، بدون توجه به درجه پروتئینوری و نوع بافتی سندرم نفروتیک، خطر را ۳ برابر افزایش می دهد. زمانی که آلبومین سرم کمتر از این سطح باشد، ضد انعقاد پیشگیرانه توصیه می شود. سابقه قبلی ترومبوز، بی حرکتی، جراحی اخیر، چاقی، بارداری، بدخیمی، وجود آنتی بادی های آنتی فسفولیپید و استعداد ژنتیکی برای ترومبوز عوامل دیگری هستند که می توانند خطر را افزایش دهند.
بیشتر حوادث ترومبوآمبولی در ۹۰ روز اولیه تشخیص سندرم نفروتیک رخ می دهد. با این حال، مانند بیمار ما، رویداد ترومبوآمبولی ممکن است تظاهرات اولیه باشد و قبل از ایجاد علائم و نشانه های آشکار سندرم نفروتیک باشد. بنابراین، آگاهی از سندرم نفروتیک به عنوان یک علت بالقوه برای ترومبوز و سطح بالایی از سوء ظن برای هدایت تحقیقات و مدیریت مناسب مورد نیاز است. آلبومین سرم پایین بدون دلیل ممکن است شاخص اولیه باشد که نیاز به ارزیابی بیشتر را نشان می دهد.
رفتار: هیچ دستورالعمل خاصی برای درمان ترومبوآمبولی شریانی مرتبط با سندرم نفروتیک وجود ندارد. در درجه اول، چنین حوادث ایسکمیک حاد به طور مشابه با جمعیت عمومی درمان می شود. ضد انعقاد کامل برای ۶-۱۲ ماه یا طول مدت سندرم نفروتیک را می توان به دنبال یک رویداد ترومبوآمبولیک در نظر گرفت. با این حال، تصمیم به ضد انعقاد باید به صورت فردی و متعادل در برابر خطر خونریزی شدید باشد. هپارین، مشتقات آن و وارفارین، داروهای ضد انعقاد انتخابی هستند. نقش داروهای ضد انعقاد مستقیم خوراکی در سندرم نفروتیک به خوبی مورد مطالعه قرار نگرفته است و معمولاً برای پیشگیری یا درمان در نظر گرفته نمی شوند. کنترل بیماری زمینه ای، کاهش پروتئینوری و به حداقل رساندن سایر عوامل خطر مرتبط برای جلوگیری از عوارض ترومبوآمبولی بیشتر ضروری است.
بیمار ما تحت درمان داروهای ضد انعقاد و کاهنده چربی قرار گرفت. او در مورد ترک سیگار آموزش دید. پردنیزولون mg/kg1 در روز برای درمان بیماری با حداقل تغییر اضافه شد. فوروزماید برای مدیریت ادم شروع شد و به وضعیت مایع بیمار تیتر شد. در ۲ هفته بعد، بیمار به بهبود عصبی ادامه داد. پروتئینوری و آلبومین سرم وی نیز به طور قابل توجهی بهبود یافت. پس از ۴ هفته ضد انعقاد، اسکن سونوگرافی داپلر از شریان های کاروتید او وضوح کامل ترومبوز را نشان داد. سونوگرافی داپلر وریدهای کلیوی هیچ گونه ترومبوز سیاهرگ کلیوی را نشان نداد. تیم نورولوژی به دلیل بهبود بالینی و رفع کامل ترومبوز شریان کاروتید، ضد انعقاد درمانی را متوقف کردند و آسپرین را برای پیشگیری ثانویه شروع کردند. متعاقباً بیمار با جلسات پیگیری در کلینیک‌های سرپایی بیماری‌های گلومرولی و مغز و اعصاب برای نظارت بر وضعیت و تیتراژ داروهایش از بیمارستان مرخص شد.
نتیجه گیری: سندرم نفروتیک یک علت غیر معمول و غیر متعارف ترومبوآمبولی است و می‌تواند باعث سکته مغزی ایسکمیک در بیماران جوان‌تر شود که خطرات قلبی عروقی قابل توجه دیگری ندارند. رویداد ترومبوآمبولی ممکن است تظاهر اولیه سندرم نفروتیک بدون سایر علائم بالینی آشکار باشد. برای تشخیص صحیح و مدیریت مناسب به سطح بالایی از سوء ظن نیاز است. سطوح آلبومین سرم پایین غیرقابل توضیح می تواند سرنخی برای تحقیقات بیشتر و آزمایش ادرار برای پروتئینوری شدید باشد.
Yuan Kai Teh, MBBS. See Cheng Yeo, MMed. Muhammad Masoom Javaid, FRCP, FRACP, FASN
The American Journal of Medicine. VOLUME 137, ISSUE 3, E43-E45, MARCH 2024
