Ami Schattner, MD. Ina Dubin, MD. Yair Glick, MD. Sagi Haimovich, MD
یک مادر ۹۳ ساله، مادر ۴ فرزند با تب (۳۸ درجه سانتی گراد) و درد زیر شکم (مقیاس آنالوگ دیداری ۳ از ۱۰) بیش از ۲ هفته مراجعه کرد. او قبلاً توسط ۲ پزشک مراقبت های اولیه و در بیمارستان دیگری معاینه شده بود و برای او عفونت ادراری تشخیص داده شد و سیپروفلوکساسین تجویز شد که مفید نبود.
سابقه پزشکی قبلی او شامل فشار خون بالا، بیماری مزمن کلیوی، نارسایی قلبی دیاستولیک و سکته های مغزی ایسکمیک جزئی مکرر با کاهش خفیف شناختی بود.
در هنگام پذیرش در بخش پزشکی، علائم حیاتی طبیعی بود و معاینه فیزیکی فقط حساسیت منتشر شکم را نشان داد. هموگلوبین ۱۰.۹ گرم در دسی لیتر (نورموسیتیک)، کراتینین ۱.۳ میلی گرم در دسی لیتر، گلبول های سفید ۱۰۹×۱۳.۵ در لیتر، پلاکت ها ۱۰۹×۳۷۹ در لیتر، CRPا ۷۴ میلی گرم در دسی لیتر، آزمایش ادرار و کشت آنزیم های کبدی نرمال بود.
با مشکوک شدن به دیورتیکولیت، سفتریاکسون و مترونیدازول وریدی شروع شد. توموگرافی کامپیوتری شکم دیورتیکولوز بدون عارضه و یک یافته داخل رحمی چشمگیر بدون لنفادنوپاتی یا مایع آزاد را نشان داد (شکل ۱). سونوگرافی ترانس واژینال نواحی هیپواکویک داخل رحم را نشان داد. با مشکوک شدن به بدخیمی، هیستروسکوپی برنامه ریزی شد و او بدون تب مرخص شد، اما ۶ روز بعد با تب مکرر (۳۸.۴ درجه سانتی گراد) و افزایش مداوم CRP مجددا بستری شد. همان رژیم آنتی بیوتیک داده شد، اما تب وی همچنان باقی ماند. تکرار سونوگرافی مواد نکروزه رحمی را نشان داد (شکل ۲). در هیستروسکوپی، حجم زیادی از چرک استریل تخلیه شد. در کشت ادرار رشد کلبسیلا پنومونی مقاوم و انتروکوکوس فکالیس مشاهده شد. ایمی پنم شروع شد و در نتیجه بیمار بهبود یافت و به خانه مرخص شد. بیوپسی برای تعیین علت در نظر گرفته شد، اما این مورد توسط بیمار رد شد.
شکل ۱ اصلاح ساژیتال توموگرافی کامپیوتری با کنتراست شکم و لگن که حفره آندومتر بسیارمتسع شده (بین نوک پیکان) حاوی مایع همگن با تضعیف نسبتاً بالا را نشان می دهد (۲۵ واحد Hounsfield). فضای پر از مایع زیر رحم مثانه است.
شکل ۲ سونوگرافی ترانس واژینال که محتویات حفره آندومتر (سر پیکان) را به صورت اکوتکسچر بسیار ناهمگن نشان می دهد. اندومتر اندکی ضخیم به نظر می رسد.
بیمار مسن ما دچار تب طولانی مدت و درد مبهم شکمی شد، امااین حالت ثابت ماند و نشاندهنده هشدارجدی نبود.او توسط ۲ پزشک مراقبت های اولیه ویزیت شد و خود (توسط دخترش) به بخش اورژانس ارجاع شد. همه پزشکان عفونت دستگاه ادراری را تشخیص دادند، بدون توجه به عدم وجود علائم ادراری و یافته های ناچیز در آزمایش ادرار (چند لکوسیت، نیتریت منفی). این ممکن است به دلیل برخی از سوگیری های شناختی مشخص، مانند اختلال اکتشافی در دسترس بودن (سهولت یادآوری تشخیص های متداول) و سوگیری لنگر (حفظ برداشت اولیه با وجود فقدان شواهد پشتیبان) باشد. بررسی مناسب سیستم‌ها می‌توانست تشخیص نادر پیومترا (مجموعه‌ای از چرک که حفره رحم را متسع می‌کند) را پیشنهاد کند، زیرا وقتی بعداً از او پرسیده شد، او ترشحات قهوه‌ای رنگ اخیر واژن را گزارش کرد.
Pyometra یک بیماری نادر است که در ۰.۰۴٪ از بیماران مراجعه کننده به زنان گزارش شده است. بیشتر در زنان یائسه سالخورده، ثانویه به اختلال دردرناژطبیعی دهانه رحم به دلیل تنگی یا بدخیمی زنان، عمدتاً کارسینوم سلول سنگفرشی دهانه رحم، مشاهده می شود. تظاهرات بالینی بیمار ما کاملاً معمولی بود، سی تی اسکن و سونوگرافی ترانس واژینال بهترین روش های تصویربرداری و تشخیصی هستند. ارگانیسم های بی هوازی مخلوط بیشتر درگیر هستند و آنتی بیوتیک ها و درناژ تحت بیهوشی پس از اتساع دهانه رحم، پایه اصلی درمان هستند. سوراخ شدن خودبخودی رحم متسع شده عارضه وحشتناکی است که فقط در موارد جداگانه گزارش شده است. تشخیص بیمار ما (پیومتر، احتمالاً ثانویه به سرطان آندومتر) نادر است، اما می‌توانست زودتر با توجه بیشتر به بررسی سیستم‌ها و بیماری تب طولانی‌مدت انجام شود که نشاندهنده بازده بالای بالقوه تصویربرداری اولیه است.
The American Journal of Medicine. VOLUME 136, ISSUE 7, E138-E139, JULY 2023
