Carolyn G. Ahlers, MD. Bangchen Wang, MD, PhD. David N. Howell, MD, PhD. Vinay Choksi, MD
آقایی در دهه ۸۰ زندگی خود با سابقه نارسایی قلبی، مرحله دوم بیماری مزمن کلیه و فشار خون بالا، با سابقه ۳ هفته ای تنگی نفس و سرفه بدون خلط، علاوه بر سابقه ۱ روزه پورپورای قابل لمس اندام تحتانی و باسن بیمار مراجعه کرد. هرگونه سفر اخیر، تماس بیمار یا داروهای جدید را انکار کرد. بیمار قبلاً ۳ واکسن کووید-۱۹ دریافت کرده بود و سومین واکسن ۶ ماه قبل از مراجعه، تزریق شده بود.
در هنگام مراجعه، موارد حیاتی به شرح زیر بود: درجه حرارت ۳۶.۹ درجه سانتیگراد، فشار خون ۶۰/۱۳۲mmHg، ضربان قلب ۹۲، و اشباع اکسیژن ۹۴٪ در هوای اتاق. معاینه فیزیکی پورپورای قابل لمس اندام تحتانی و باسن او را نشان داد. در طی ۲۴ ساعت بعد، پورپورای قابل لمس به هم پیوست و گسترش یافت تا شکم، پشت، ساعدهای دو طرفه، کف و پشت دست و نواحی جانبی صورت او را شامل شود (شکل ۱).
شکل ۱ پورپورای قابل لمس گسترده در بیمار مبتلا به واسکولیت IgA ناشی از عفونت COVID-19. (A) پورپورای قابل لمس اندام تحتانی دو طرفه. (B)پورپورای قابل لمس باسن و کمر. (C) پورپورای قابل لمس و تورم دو طرفه پشتی دست و ساعد. (D) پورپورای قابل لمس کف دست های دو طرفه. (E) پورپورای قابل لمس شکم. (F) درگیری نواحی جانبی صورت.
ارزیابی
تجزیه و تحلیل آزمایشگاهی برای هموگلوبین ۹g/dL (پایه ۱۰g/dL)، تعداد گلبول های سفید خون ۱۰.۹×۱۰۹/L، پلاکت‌ها ۳۰۴×۱۰۹/L، و کراتینین سرم (sCr) 1.1mg/dL (پایه) معنی‌دار بود. n ترمینال پپتید ناتریورتیک مغزی، نرمال بود. ترانس آمینازهای کبد، طبیعی بود. نقطه مراقبت سواب بینی سریع COVID-19 منفی بود. آنالیز ادرار برای مقدار کم پروتئین و ۷ گلبول قرمز، معنی دار بود. رادیوگرافی قفسه سینه، ادم خفیف ریه را با پلورال افیوژن کم دو طرفه نشان داد. سی تی آنژیوگرام قفسه سینه، کدورت‌های ترکیبی پراکنده و شیشه‌ای را در ریه‌ها نشان داد.
بیوپسی پوست، واسکولیت لکوسیتوکلاستیک را با ایمونوفلورسانس مستقیم نشان داد که رسوبات دانه ای و اطراف عروقی ایمونوگلوبولین M، ایمونوگلوبولین A، C3 و فیبرین را در اطراف رگ های خونی پوستی فوقانی نشان می دهد (شکل ۲). به دلیل عدم وجود یافته های سیستمیک در این زمان، درمان شروع نشد.
شکل ۲ آسیب شناسی پوست در یک بیمار مبتلا به واسکولیت ایمونوگلوبولین A ناشی از عفونت COVID-19. (A و B) مقاطع هماتوکسیلین و ائوزین ارتشاحات التهابی اطراف عروقی سطحی و میانی پوستی را نشان دادند که عمدتاً از نوتروفیل‌ها با لنفوسیت‌ها و ائوزینوفیل‌های پراکنده تشکیل شده بودند. خارج شدن مشخص گلبول قرمز و نکروز فیبرینوئید کانونی (پیکان) عروق خونی وجود دارد. (C) ایمونوفلورسانس مستقیم رسوبات دانه ای و اطراف عروقی ایمونوگلوبولین A را در اطراف عروق خونی پوستی سطحی نشان داد.
اگرچه sCr بیمار در ابتدای پذیرش در سطح پایه بود، اما در روز هشتم به ۱.۹ میلی گرم در دسی لیتر رسید. مطالعات ادرار برای نسبت پروتئین به کراتینین ۱۱۶۳ میلی گرم بر گرم قابل توجه بود. نفرولوژی شروع متیل پردنیزولون ۶۰ میلی گرم در روز، در روز ۸ بستری و بیوپسی کلیه در روز ۱۲ بستری را به دلیل افزایش مداوم sCr با وجود استروئیدها توصیه می کند. بیوپسی کلیه، نفروپاتی IgA را با تکثیر مزانژیال، هیپرسلولار بودن اندوکاپیلاری و هلال های گلومرولی نادر نشان داد (شکل ۳).
شکل ۳ آسیب شناسی کلیه در یک بیمار مبتلا به واسکولیت ایمونوگلوبولین A ناشی از عفونت COVID-19. (A و B) در رنگ آمیزی هماتوکسیلین و ائوزین، اکثر گلومرول ها هیپرسلولاریت اندوکاپیلاری همراه با نوتروفیل های فراوان و نکروز توفت سگمنتال کانونی را نشان دادند. (C) ایمونوفلورسانس برای ایمونوگلوبولین A رنگ آمیزی گلومرولی قوی، عمدتاً مزانژیال و دانه ای را نشان داد.
تشخیص
برونکوسکوپی که روز ۱۸ بستری، کامل شد، مخاط برونش و آناتومی طبیعی را نشان داد. مطالعات عفونی از لاواژ برونکوآلوئولار برای واکنش زنجیره‌ای پلیمراز بلادرنگ COVID-19 معنی‌دار بود. ارزیابی عفونی، خودایمنی و انکولوژیک در غیر این صورت منفی بود.
مدیریت
بیمار با استروئیدهای با دوز بالا و مراقبت های حمایتی برای واسکولیت IgA تحت درمان قرار گرفت. او متیل پردنیزولون ۶۰ میلی گرم در روز قبل از تبدیل به دوز کاهشی استروئید خوراکی دریافت کرد. ریتوکسیماب برای درمان واسکولیت IgA در نظر گرفته شد اما به دلیل عفونت COVID-19 تجویز نشد.
sCr بیمار در روز ۲۴ بستری با ادامه پروتئینوری و هماچوری به ۲.۳ میلی گرم در دسی لیتر رسید. در هنگام ترخیص در روز ۴۵ بستری، کراتینین سرم بیمار در mg/dL2.0 ثابت بود. او با مصرف روزانه ۴۰ میلی گرم پردنیزون به یک مرکز توانبخشی مرخص شد.
در پیگیری ۱ ماهه پس از بستری، sCr بیمار mg/dL3.0 بود. درجه پروتئینوری با نسبت آلبومین به کراتینین mg/g1845.07 بدتر شده بود. در ارزیابی ۳ ماهه پس از بستری، sCr بیمار در mg/dL3.1 ثابت بود. پروتئینوری با نسبت آلبومین به کراتینین mg/g415.15 بهبود یافته بود. با توجه به بهبود آلبومینوری، پردنیزون ۴۰ میلی گرم در روز بیمار به آرامی کاهش یافت. اگرچه پروتئینوری در پیگیری ۳ ماهه پس از بیمارستان بهبود یافته بود، عملکرد کلیه بیمار به سطح اولیه قبل از بستری برنگشته بود. بثورات او علاوه بر پلاک‌های اریتماتوز و خارش‌دار غیر سفیدکننده بازوی راست او برطرف شده بود.
بحث
واسکولیت ایمونوگلوبولین A یک واسکولیت لکوسیتوکلاستیک عروق کوچک با رسوب کمپلکس ایمنی غالب IgA است. اگرچه واسکولیت IgA در کودکان شایع تر است، بیماری در بزرگسالان با بروز سالانه ۰.۱ تا ۱.۸ در هر ۱۰۰۰۰۰ نفر رخ می دهد. تظاهرات بالینی واسکولیت IgA شامل آنتریت، آرتریت، نارسایی کلیوی و پورپورای غیر ترومبوسیتوپنی قابل لمس اندام تحتانی و باسن است. عوامل عفونی واسکولیت IgA معمولاً استرپتوکوک گروه A، ویروس پاراآنفلوآنزا، پاروویروس انسانی B19 و هلیوباکتر پیلوری هستند.
شایع‌ترین تظاهرات پوستی که با عفونت COVID-19 مشاهده می‌شود، بثورات موربیلیفورم، کهیر، تظاهرات عروقی، تظاهرات انسدادی عروقی (شامل لیدو راسموزا و پورپورای رتیفرم) و ضایعات آکرال شبیه پرنیو هستند. ضایعات آکرال شبیه پرنیو که به عنوان یک اختلال التهابی حساس به سرما ایدیوپاتیک توصیف می‌شود که با ماکول‌های بنفش، پاپول‌ها، پلاک‌ها یا ندول‌ها در محل‌های مواجهه با سرما ظاهر می‌شود، معمولاً نشان‌دهنده بیماری خفیف سیستمیک است، در حالی که پورپورای رتیفرم بیشتر در بیماران بدحال دیده می‌شود. واسکولیت ایمونوگلوبولین A ناشی از عفونت COVID-19 همراه با پورپورای قابل لمس اندام تحتانی در گزارش های موردی شرح داده شده است.
اگرچه پاتوفیزیولوژی واسکولیت IgA ناشی از COVID-19 به طور کامل مشخص نشده است، تصور می‌شود که عفونت COVID-19 ممکن است سیستم ایمنی را بیش از حد تحریک کند و منجر به پاسخ‌های سیتوکین بیش از حد مرتبط با نوتروفیل، رسوب کمپلکس ایمنی در بافت‌ها و تقلید مولکولی شود. در زمان نگارش این گزارش، ۱۵ مورد واسکولیت IgA ناشی از عفونت COVID-19 در مقالات شرح داده شده است. هر یک از این بیماران استروئید دریافت کردند و ۴ بیمار درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی با ریتوکسیماب، مایکوفنولات موفتیل یا سیکلوفوسامید دریافت کردند. علاوه بر گزارش‌های واسکولیت IgA که در بالا توضیح داده شد، گزارش‌هایی از نفروپاتی IgA پس از عفونت COVID-19 نیز وجود دارد. بحث در مورد اینکه آیا واسکولیت IgA و نفروپاتی IgA تظاهرات بالینی را در یک طیف پیوسته از بیماری ۱ نشان می دهند، با واسکولیت IgA به عنوان شکل سیستمیک نفروپاتی IgA ادامه دارد.
درمان واسکولیت IgA بحث برانگیز است و شامل مدیریت حمایتی و دارویی است. برای نفریت مرتبط با واسکولیت IgA، دستورالعمل‌های تجمیعی، کورتیکواستروئیدها را به عنوان درمان خط اول با در نظر گرفتن آزاتیوپرین، مایکوفنولات موفتیل یا سیکلوفوسامید توصیه می‌کنند، اگرچه شواهدی برای حمایت از این سرکوب‌کننده‌های ایمنی وجود ندارد. با توجه به این دستورالعمل ها، برای یک راش گسترده و به سرعت در حال پیشرفت، یک دوره کوتاه استروئیدی، آزاتیوپرین یا هر دو می تواند در نظر گرفته شود. پلاسمافروزیس، ایمونوگلوبولین داخل وریدی و ریتوکسیماب نیز می توانند به عنوان درمان های جایگزین در واسکولیت IgA مقاوم به درمان یا عود کننده استفاده شوند.
در این مورد، سواب بینی نقطه مراقبت (POC) بیمار هنگام مراجعه برای COVID-19 منفی بود. این احتمال وجود دارد که آزمایش POC در هنگام مراجعه ، با توجه به علائم و تصویربرداری در مراجعه مطابق با عفونت COVID-19 منفی کاذب بوده باشد. اگرچه ما نمی‌توانیم علت عفونت COVID-19 منجر به واسکولیت IgA را ثابت کنیم، یک ارزیابی عفونی جامع دنبال شد و در غیر این صورت منفی بود. با توجه به عدم وجود علل دیگر، برای وی واسکولیت IgA به دلیل عفونت COVID-19 تشخیص داده شد.
در این مورد، پورپورای قابل لمس گسترده مقدم بر اختلال عملکرد کلیه است. در بیماران مبتلا به عفونت COVID-19 که پورپورای قابل لمس گسترده دارند، واسکولیت IgA باید در تشخیص افتراقی در نظر گرفته شود. مشخص نیست که آیا پورپورای قابل لمس گسترده پیش بینی کننده واسکولیت IgA شدیدتر است یا خیر. پزشکان باید از پتانسیل عفونت COVID-19 که منجر به واسکولیت IgA همراه با پورپورای قابل لمس می شود آگاه باشند. علاوه بر این، پزشکان باید از پتانسیل تظاهرات پوستی برای پیش از اختلال عملکرد اندام آگاه باشند. تحقیقات بیشتری برای روشن شدن اینکه آیا تشخیص زودهنگام و درمان واسکولیت IgA همراه با تظاهرات پوستی از درگیری و آسیب بیشتر اندام جلوگیری می کند، مورد نیاز است.
The American Journal of Medicine. VOLUME 136, ISSUE 7, P655-658, JULY 2023
