اهمیت بیوپسی در مورد سازماندهی پنومونی

مترجم: آناهیتا خاقانی – مهندس بهداشت

خانمی ۲۲ ساله سالم برای ارزیابی تب تحت حاد، کسالت، تهوع و استفراغ معرفی شدند. بیمار در ۶ هفته قبل چندین بار به بخش اورژانس و مراقبت های اولیه به دلیل علائم مشابه آنفولانزای مداوم شامل تب، گلودرد، سرفه خشک، خستگی و تهوع مراجعه کرده بود. در ویزیت‌های قبلی، آزمایش‌های او کاملاً طبیعی بودند.

تعداد گلبول‌های سفید طبیعی، آزمایش‌های ویروسی او (شامل کووید و آنفولانزا) منفی بود، و عکس‌برداری با اشعه ایکس قفسه سینه هیچ تثبیت یا افیوژن را نشان نداد و هیچ ناهنجاری حاد دیگری مشاهده نشد. برای او چندین دوره آنتی بیوتیک از جمله آموکسی سیلین و کلاولانات، تری متوپریم-سولفامتوکسازول، آزیترومایسین و نیتروفورانتوئین برای عفونت احتمالی دستگاه ادراری بدون هیچ بهبودی تجویز شد. او دمای حداکثر ۳۹.۶ درجه سانتیگراد را در خانه گزارش کرد که به طور پراکنده در عصرها اتفاق می افتد (تقریباً ۴-۵ بار در هفته). او سرفه‌های خشکی که منجر به تولید خلط شفاف شده بود با تنگی نفس جدید در حالت استراحت را داشت. حالت تهوع او به طور مشابه به ۲ بار استفراغ در خانه تبدیل شده بود که به عنوان استفراغ واضح بدون خون یا صفرا توصیف می شد. او مدفوع شل را تا ۸ بار در روز بدون مخاط، ملنا یا خون گزارش کرد. او درد شکم را انکار کرد. مادر او علاوه بر این نگران کاهش وزن ۲۰ پوندی در طول دوره زمانی تقریبی ۲ ماهه از بیماری اولیه تا زمان حاضر بود و اظهار داشت که بیمار در این مدت اشتهای ضعیفی داشته است. او هیچ سابقه بیماری ریوی (از جمله عدم آسم، استفاده از تنباکو یا استفاده از بخارات)، سفر اخیر یا سفر به خارج از ایالات متحده، پیاده روی در فضای باز یا شنا در دریاچه یا تورم مفاصل یا آرترالژی نداشت. سابقه خانوادگی او برای ۱ پسرعموی مبتلا به لوپوس قابل توجه بود.

پس از بستری، وضعیت حیاتی بیمار برای تاکی کاردی سینوسی با نرخ ۱۱۰ ضربه در دقیقه قابل توجه بود که پس از تزریق مایعات داخل وریدی بهبود یافت. تعداد تنفس او ۱۶ تنفس در دقیقه با اشباع اکسیژن ۹۵% در هوای اتاق بود. تب او در شب تا ۳۹.۴ درجه سانتیگراد افزایش داشت. معاینه فیزیکی او قابل توجه نبود، از جمله سمع ریه دوطرفه بدون مشکل بود ، معاینه شکم بدون حساسیت یا اتساع، بدون لنفادنوپاتی، و بدون بثورات مشاهده شده. مطالعات آزمایشگاهی او تعداد گلبول های سفید خون را:

۳.۸۱×۱۰^۳/uL (4.6-10.2×۱۰^۳/uL)

و با تفاوت طبیعی نشان داد. مشخصات متابولیک کامل او طبیعی بود. پانل ویروسی او (شامل آنفولانزا، SARS-CoV-2، و ویروس‌های سنسیشیال تنفسی)، اچ‌آی‌وی و تست‌های تک نقطه‌ای همگی منفی بودند. پروکلسیتونین او بالا نبود. تست پاتوژن مدفوع منفی بود. اشعه ایکس قفسه سینه کدورت‌های لکه‌ای ظریف فضای هوایی را مشخص کرد (شکل ۱).

شکل ۱: نمای اولیه قفسه سینه با اشعه ایکس خلفی-قدامی با کدورت های ظریف و تکه تکه دو طرفه لوب تحتانی.

ارزیابی: این بیمار در ابتدا برای تب با منشأ ناشناخته با احتمال عفونت در آن زمان مورد ارزیابی قرار گرفت. با این حال، آزمایش اولیه آزمایشگاهی او نامشخص بود و کمتر با یک علت عفونی سازگار بود. علاوه بر این، او قبلاً چندین دوره آنتی بیوتیک را بدون بهبود علائم تکمیل کرده بود که از یک علت التهابی احتمالی حمایت می کرد. با توجه به اینکه علائم تنفسی او به نظر می رسید که پایدارترین و پیشرونده ترین علائم او باشد، CT قفسه سینه انجام و کدورت های غالب را با شفافیت مرکزی، که به عنوان علامت جزیره مرجانی نیز شناخته می‌شود، مطابق با ذات‌الریه ارگانیزه نشان داد (شکل ۲). برجسته بودن یافته های تصویربرداری CT او هم با علائم و هم با یافته های اشعه ایکس نامتناسب بود، و بنابراین ضروری بود که سی تی قفسه سینه در آن مرحله در ارزیابی بالینی دنبال شود. کار آزمایشگاهی بعدی برای ارزیابی علل التهابی و عفونی بالقوه مرتبط با سازماندهی پنومونی آغاز شد. بررسی خودایمنی، نشانگرهای التهابی بالا را با نرخ رسوب گلبول قرمز ۴۹mm/hr (0-20mm/hr)، پروتئین واکنش‌گر Cا۱.۶۷mg/L (mg/L0.01-0.5) و فریتین ۳۸۸ng/mL نشان داد (۴.۶۳-ng/mL204). سایر تست های آزمایشگاهی (شامل آنتی بادی ضد هسته ای، ضد دئوکسی ریبونوکلئیک اسید دو رشته ای، آنتی اسمیت، ریبونوکلئوپروتئین ضد هسته ای، آنتی ژن A و B سندرم شوگرن، آنتی سانترومر، آنتی پروتئیناز، آنتی میلوپراکسیداز، فاکتور ضد میلوپراکسیداز، آنتی سیکلیک سیترولینیتد پپتاید، فاکتور روماتوئید و آنتی بادی های ضد Jo-1) با سطوح مکمل C3 و C4 طبیعی و سطوح کرایوگلوبولین طبیعی منفی بودند. آزمایش سرم QuantiFERON، همراه با مطالعات خلط عفونی (شامل اسمیر و کشت باسیل اسید فست، کشت های بی هوازی و کشت قارچ) منفی بود.

شکل ۲: CT اسکن قفسه سینه بدون کنتراست در پایه ریه ها با کدورت های شیشه ای دو طرفه (سمت راست > سمت چپ). نشانه های جزیره مرجانی به صورت دو طرفه به صورت ظاهر شیشه زمین مرکزی با تراکم های پیرامونی که حلقه ای در اطراف نقطه مرکزی تشکیل می دهند، دیده می شوند.

تشخیص: بیوپسی با هدایت CT برای تشخیص تاییدی پنومونی سازماندهی شده دنبال شد. پاتولوژی، پارانشیم ریوی را با الگوی پنومونی سازماندهی شده و فیبرین آلوئولی پراکنده نشان داد (شکل ۳). هیچ شواهدی از گرانولوما، واسکولیت یا بدخیمی در نمونه پاتولوژیک شناسایی نشد و کشت قارچ و اسمیر و کشت باسیل اسید فست نیز منفی بود. از آنجایی که هیچ دلیل قابل شناسایی واضحی برای پنومونی سازماندهی شده بیمار، از جمله آزمایش منفی عفونی، خودایمنی و التهابی یافت نشد، برای او پنومونی سازمان دهنده کریپتوژنیک (COP) تشخیص داده شد. پنومونی سازمان دهنده کریپتوژنیک به طور کلی یک بیماری نادر است (۱-۳ در ۱۰۰۰۰۰ بستری در بیمارستان) که هر دو جنس به یک اندازه تحت تأثیر قرار می گیرند و اغلب در بیماران ۵۰-۶۰ ساله ایجاد می شود. علائم اولیه اغلب به صورت علائم ریوی همراه با ضعف عمومی، تب و کاهش وزن گزارش می‌شوند، اما این موارد احتمالاً کمتر تشخیص داده می‌شوند، زیرا نمونه‌برداری معمولاً در موارد شدیدتر که با دیسترس تنفسی قابل‌توجه ارائه می‌شود، انجام می‌شود. مکانیسم‌های پیشنهادی شامل فرآیند التهابی واکنشی نسبت به سموم، عفونت‌ها، بیماری ریفلاکس معده، آلرژن‌ها یا علل ثانویه ناشی از اختلال بافت همبند یا اختلال خودایمنی است که سپس رسوب فیبرین را با رشد فیبروبلاست به یک الگوی سازمان‌دهنده در بافت آلوئولی القا می‌کند. در این مورد، بیمار تنها ۲۲ سال سن داشت و هیچ عامل خطری مانند استعمال تنباکو یا دخانیات و سابقه شخصی یا خانوادگی بیماری خودایمنی نداشت.

شکل ۳: اسلاید آسیب شناسی رنگ آمیزی هماتوکسیلین و ائوزین با بزرگنمایی ۲۰ برابر که فیبرین آلوئولی پراکنده و پلاگ فیبروبلاست را در فضای آلوئولی مطابق با پنومونی سازماندهی شده، را نشان می دهد.

مدیریت: با تشخیص تایید شده COP توسط بیمار با بیوپسی، او با یک دوره استروئیدی با دوز بالا و طولانی مدت (۱mg/kg) با کاهش تدریجی طی ۶-۱۲ ماه تحت درمان قرار گرفت. بیمار اکنون ۳ ماه استروئید درمانی را پشت سر گذاشته و علائم آن بهبود یافته است. اگرچه اکثر بیماران COP پس از دوره اولیه استروئید به طور کامل بهبود می یابند، نرخ عود ۹ تا ۳۳ درصد وجود دارد. بنابراین، او همچنان به عنوان یک بیمار سرپایی ریه تحت پیگیری است، از جمله تحت آزمایش های عملکرد ریوی سریالی برای نظارت دقیق و راهنمایی در طول کاهش استروئید.

Daniel Martin, MD. Jessica K. Cobb, BS. Cassandra A. Gross, MD

The American Journal of Medicine. VOLUME 137, ISSUE 4, P308-310, APRIL 2024