Adam Knox, MD, MS. Marita Meyer, MD. Jennifer L. Michener, MD
خانمی ۵۶ ساله با ۵ روز درد در قسمت ربع تحتانی راست شکم، درد پهلو و احتباس ادراری به بخش اورژانس (ED) مراجعه کرد. در بررسی سیستمی هماچوری، خونریزی واژینال، ترشحات واژن، استفراغ و اسهال منفی بود. درسابقه پزشکی بیماری مزمن انسدادی ریه با درمان ۳ لیتر در دقیقه اکسیژن خانگی، سابقه مصرف سیگار ۶۰ بسته در سال، ندول های ریوی، اختلال مصرف الکل و بیماری دیسک کمر با فیوژن قبلی T10-L2 قابل توجه بود.
در ویزیت پزشک مراقبت های اولیه ۴ ماه قبل از ویزیت اوژانس فعلی، او درد لگن را گزارش کرد و در معاینه لگنی مشکل قابل توجهی نداشت. سونوگرافی بعدی لگن نیز قابل توجه نبود، اگرچه مطالعه دارای آکوستیک ضعیفی بود. درپاپ اسمیر سلول های سنگفرشی آتیپیک با اهمیت نامشخص با ژنوتیپ مثبت ویروس پاپیلومای انسانی ۱۸ وجود داشت. او برای کولپوسکوپی ارجاع شد که تکمیل نشد.
ارزیابی
در ارزیابی در بخش اوژانس، بیمار با ۳ لیتر اکسیژن از طریق کانول بینی راحت به نظر می رسید. ضربان قلب او ۱۱۰ ضربه در دقیقه بود و سایر علائم حیاتی در محدوده طبیعی بود. در معاینه فیزیکی حساسیت دو طرفه زاویه پشت مهره‌ای بدون حساسیت شکمی قابل توجه بود.
پانل متابولیک کامل و شمارش کامل خون همگی در محدوده طبیعی بودند. در آزمایش ادرار مقدار کمی خون بود، اما لکوسیت استراز یا نیتریت نداشت. در سی تی اسکن شکم و لگن با کنتراست، توده تهاجمی ۶.۶×۷.۶×۶.۰ سانتی متر را در مرکز دهانه رحم با درگیری گسترده دیواره جانبی لگن و حالب راست با هیدرونفروز متوسط وجود داشت (شکل ۱A). علاوه بر این، یک ضایعه کبدی ۱۱ میلی متری ،در سگمان ۷ و یک ندول بافت نرم ۶ میلی متری در خلف صفاق چپ مشکوک به بیماری متاستاتیک وجود داشت (شکل ۱B).
شکل ۱: (A, B) سی تی اسکن شکم و لگن که یک توده تهاجمی ۶.۶×۷.۶×۶.۰ سانتی متر را نشان می دهد که در مرکز دهانه رحم با درگیری گسترده دیواره جانبی لگن و حالب راست، همراه با هیدرونفروز متوسط و نیز وجود دارد. به عنوان یک ضایعه کبدی ۱۱ میلی متری در سگمنت ۷ و یک ندول بافت نرم ۶ میلی متری در خلف صفاق چپ مشکوک به بیماری متاستاتیک بود.
مشاوره با انکولوژی زنان و اورولوژی درخواست شد. بیوپسی آندومتربالینی در بخش اوژانس انجام شد، دهانه رحم در طول انجام این روش طبیعی بود. بیمار متعاقباً با طرحی برای لوله نفروستومی سرپایی از راه پوست با رادیولوژی اینترونشنال (IR) و پیگیری نزدیک با متخصص زنان از اورژانس مرخص شد.
چهار روز پس از مراجعه اولیه به بخش اوژانس، در بیوپسی آندومتر یک آندومتر غیرفعال تا ضعیف را نشان داد که برای هیپرپلازی یا بدخیمی منفی بود، با قطعاتی از ناحیه ترانسفورمیشن سرویکس که برای دیسپلازی یا بدخیمی منفی بود، در کل تصور می‌شود که نمونه ناکافی است.
پنج روز پس از مراجعه اولیه، لوله نفروستومی از راه پوست گذاشته شد. در روز ۹، بیمار با درد در محل لوله نفروستومی از راه پوست به بخش اوژانس بازگشت. نتایج آزمایشگاهی او قابل توجه نبود. در آزمایش ادرار لکوسیت استراز و خون وجود داشت. سی تی اسکن شکم و لگن با کنتراست ظاهری مشابه توده لگنی شناخته شده و ضایعات متاستاتیک مشکوک را نشان داد. بیمار به دلیل پیلونفریت تحت درمان قرار گرفت و با سفوروکسیم مرخص شد.
یازده روز پس از مراجعه اولیه، بیمار توسط متخصص زنان و پزشکش ویزیت شد. بیمار در این بازدیدهای مطب متوجه یک توده جدید در قسمت پایین کمردر سمت راست شد. متخصص زنان و سرطان دستور توموگرافی (PET/CT) و تصویربرداری (MRI) از لگن را داد و برای بیمار ،معاینه تحت بیهوشی در اتاق عمل برای بیوپسی مجدد از ضایعه دهانه رحم وقت تعیین کرد. در ویزیت پزشک و در معاینه فیزیکی، توده جدید در بافت نرم پارا اسپاینال راست قابل توجه بود. معاینه عصبی طبیعی بود. یک MRI فوری ستون فقرات کمری در همان روز درخواست شد، که نشان دهنده یک توده بزرگ بافت نرم ۶.۳×۶.۶×۷.۳ سانتی متری در عضله پارا اسپاینال خلفی راست، مطابق با بیماری متاستاتیک بود (شکل ۲، A, B). تومور به سمت سوراخ عصبی L2-L3 راست و فضای اپیدورال L2 گسترش یافته است.
شکل ۲: (A, B) MRI از ستون فقرات کمری که یک توده نرم جامد بزرگ ۶.۳× ×۷.۳ سانتی متر را نشان می دهد که در عضله پارا اسپاینال خلفی راست است، میله ثابت و جسم مهره L2 سمت راست، ساقه و عناصر پسین را کاملاً می پوشاند. تومور همچنین به سمت سوراخ عصبی L2/L3 راست و فضای اپیدورال جانبی راست در L2 گسترش می‌یابد و باعث تنگی خفیف کانال می‌شود.
در روز ۱۳، بیمار تحت بیوپسی از توده بافت نرم پارااسپاینال راست با رادیولوژی قرار گرفت. متعاقباً یک اسکن PET-CT انجام شد که ضایعات مشتق از فلورودوکسی گلوکز (FDG) را در رحم و کانال سرویکس، کبد، عضلات پارا نخاعی L2 راست، غدد لنفاوی لگن، سلای هیپوفیز و چندین ناحیه استخوانی، عضلانی و داخل نخاعی نشان داد.
در روز ۲۲، بیوپسی با کمک تصویربرداری از توده بافت نرم پارا اسپاینال راست، یک لنفوم سلول B درجه بالا (CD10 منفی، BCL6 منفی، BCL2 مثبت و c-MYC مثبت با ایمونوهیستوشیمی) از زیرگروه مرکز غیر ژرمینال را نشان داد. . با پزشک بیمارتماس گرفته شد و برای درمان فوری در بخش هماتولوژی بدخیم بستری شد. در روز پذیرش، بیمار علائم جدید احتباس ادرار، از دست دادن حس در امتداد قدامی ران و تغییرات بینایی را تایید کرد.
آزمایش های زمان بستری لاکتات دهیدروژناز ۱۰۳۹ U/L (طبیعی ۱۲۴-۲۷۱ U/L) بود. MRI کل ستون فقرات ضایعات پایدار L2 و پارا اسپاینال و تنگی کانال نخاعی خفیف را نشان داد. MRI مغز با پروتکل هیپوفیز ضایعه کوچکی را در سینوس کاورنوس چپ وی نشان داد. پونکسیون کمری با سیتولوژی منفی و فلوسیتومتری انجام شد. تظاهرات کلی او با مرحله IV لنفوم سلول B درجه بالا با منشاء اولیه دستگاه تناسلی زنان، با چندین محل خارج گرهی، از جمله درگیری احتمالی سیستم عصبی مرکزی ثانویه (توده سینوس حفره ای چپ اطراف هیپوفیز)، با خطر ضعیف بازنگری شده سازگار بود. شاخص بین المللی پیش آگهی (R-IPI) امتیاز ۳ داشت.
تشخیص
سابقه پاپ اسمیر غیرطبیعی این بیمار و وجود درد لگن در محل سونوگرافی لگن با دید آکوستیک ضعیف، تیم مراقبت سرپایی بیمار را در ابتدا به سرطان دهانه رحم مشکوک کرد. با این حال، کار بیمار منجر به تشخیص نهایی لنفوم سلول B درجه بالا، با منشاء دستگاه تناسلی زنان شد.
لنفوم اولیه دستگاه تناسلی زنان یک بیماری ناشناخته است که نادر باقی می ماند. برآوردها حاکی از آن است که ۰.۵٪ -۱٪ از لنفوم ها ممکن است در دستگاه تناسلی زنان ظاهر شوند و این ضایعات ممکن است به عنوان محل های اولیه یا ثانویه ظاهر شوند. زیرمجموعه ای از بیماران به طور تصادفی یا با سلول های لنفاوی در پاپ اسمیر تشخیص داده می شوند. علائم رایج شامل خونریزی واژینال، دیسپارونی و درد موضعی است. عدم قطعیت اولیه پیرامون تشخیص، از جمله عوامل مخدوش کننده مانند تست پاپ اسمیر غیرطبیعی یا سابقه عفونت ویروس پاپیلومای انسانی، می تواند منجر به تاخیر در تشخیص و درمان شود، همانطور که در این مورد مشخص شد.
لنفوم به دلیل تظاهرات متنوع و توانایی آن در تقلید از سایر فرآیندهای بیماری اغلب به عنوان “مقلد بزرگ” انکولوژیست شناخته می شود. این مورد برای برجسته کردن اهمیت گنجاندن لنفوم در تشخیص افتراقی برای هر ضایعه توده ای تمایز نیافته است. در نظر گرفتن لنفوم، حتی زمانی که بعید است، می تواند امکان تشخیص و درمان سریع را فراهم کند. علاوه بر این، در حالی که بیوپسی برای تشخیص قطعی مورد نیاز است، مطالعات آزمایشگاهی مانند لاکتات دهیدروژناز سرم، اگرچه غیراختصاصی است، اما در صورت عدم قطعیت بالینی ممکن است یک نشانگر تشخیصی مفید باشد. لنفوم های تهاجمی سلول B، حتی زمانی که به صورت متاستاتیک منتشر می شوند، می توانند به شدت به درمان پاسخ دهند، نرخ بقای کلی ۵ ساله ۶۰-۷۰٪ گزارش شده است.
درمان
بیمار با یک نسخه اصلاح شده از R-EPOCH تنظیم شده با دوز (ریتوکسیماب، اتوپوزید فسفات، پردنیزون، سولفات وین کریستین [Oncovin]، سیکلوفسفامید، دوکسوروبیسین هیدروکلراید [هیدروکسی داونوروبیسین]) برای درمان هرکدام از بیماری‌های سیستمیک، به صورت سیستمیک با دوز بالا شروع شد. متوترکسات و سیتارابین داخل وریدی برای درمان لنفوم ثانویه سیستم عصبی مرکزی تجویز شد. او به دلیل نگرانی از فشرده شدن عصب همراه با علائم جدید عصبی خود در هنگام پذیرش چندین روز دگزامتازون با دوز بالا دریافت کرد. پس از اولین سیکل شیمی درمانی، علائم عصبی او برطرف شد و توده پارا اسپاینال راست او دیگر قابل لمس نبود. او متعاقباً ۵ سیکل شیمی درمانی را با یک PET/CT در پایان درمان تکمیل کرد که تقریباً وضوح کامل توده های لگنی و پارا اسپاینال راست و رفع فعالیت FDG در کبد و سینوس کاورنوس چپ را نشان داد. به طور مشابه، یک اسکن MRI تکراری از مغز هیچ بیماری داخل جمجمه‌ای نداشت و رفع توده سینوس کاورنووس چپ را نشان نداد. او متعاقباً اقدام به پیوند سلول‌های بنیادی اتولوگ کرد و ۳ ماه پس از پیوند با تکرار PET/CT و MRI مغز در وضعیت بهبودی باقی ماند.
The American Journal of Medicine. VOLUME 137, ISSUE 2, P107-109, FEBRUARY 2024
