Reinoud E. Knops, M.D., Ph.D., Vivek Y. Reddy, M.D
پیس میکرهای مرسوم حاوی یک ژنراتور پالس با لیدهای داخل وریدی هستند که از طریق عمل جراحی کاشته می شوند. اگرچه این پیس میکرهای داخل وریدی موثر هستند اما عواقب مربوط به پوکت و لید را ایجاد می کنند. پیس میکرهای بدون لید به گونه ای طراحی شده اند که برای برطرف کردن این عوارض داخل بطن راست قرار می گیرند.
مطالعات مشاهده ای پیس میکرهای تک حفره ای بطن راست و بدون لید نشان داده اند که آنها عوارض کمتری نسبت به پیس میکرهای داخل وریدی دارند. البته پیس میکرهای تک حفره ای بطنی هم زمانی یا سینکرونی دهلیزی- بطنی یا پیس دهلیزی ایجاد نمی کنند، بنابراین درمان با پیس میکر بدون لید برای بیمارانی که اندیکاسیون گذاشتن پیس میکر هستند، تقریباً تا ۲۰٪ محدود می شود. پیس میکر بدون لید بطنی با حسگر مکانیکی انقباض دهلیزی می تواند سینکرونی دهلیزی- بطنی ناقصی ایجاد کند اما پیس دهی دهلیزی ایجاد نمی کند. شایع ترین کاربردها برای یک پیس میکر عبارت است از اختلال عملکرد گره سینوسی و بلوک قلبی که به پیس دهی دهلیزی منطبق با سرعت و پیس دهی سینکرونوس یا همزمان دهلیزی- بطنی مطمئن نیاز دارد. برای تطابق با همه کاربردهای پیس دهی یک سیستم پیس میکر دوحفره ای بدون لید با ارتباط دو طرفه و یک مکانیسم تثبیت که قرار دادن پیس میکر بدون لید را داخل دهلیز راست امکان پذیر می سازد، ایجاد شد و به روش پیش بالینی آزمایش شد. ما در این تحقیق ایمنی و عملکرد این سیستم پیس میکر دو حفره ای بدون لید را در انسان ارزیابی کردیم.
تاریخچه: پیس میکرهای بدون لید تک حفره ای بطنی پیس دهی بطنی یا سینکرونی توأم دهلیزی- بطنی را ایجاد نمی کنند. یک سیستم پیس میکر دو حفره ای بدون لید متشکل از دو وسیله است که از طریق جلدی کاشته می شود و یکی در دهلیز راست و یکی در بطن راست قرار میگیرد. این پیس پیکر بدون لید یک راه درمانی برای کاربردهای مختلف می باشد.
روش ها: ما یک مطالعه آینده نگر، چند مرکزی، و تک گروهی برای ارزیابی ایمنی و عملکرد سیستم پیس میکر دو حفره ای بدون لید انجام دادیم. بیماران با اندیکاسیون مرسوم برای پیس گذاری دو حفره ای واجد شرایط شرکت در تحقیق بودند. نقطه پایانی ایمنی اولیه عبارت بود از عدم عوارض (یعنی وقایع مضر و شدید مربوط به پروسه یا وسیله) طی ۹۰ روز. اولین نقطه پایانی اولیه عبارت بود از ترکیب آستانه تسخیر (capture) کافی دهلیزی و دامنه حس دهی طی سه ماه. دومین نقطه پایانی اولیه عملکرد عبارت بود از حداقل ۳۰٪ سینکرونی دهلیزی- بطنی طی سه ماه در حالی که بیمار نشسته بود.
نتایج: در بین ۳۰۰ بیماری که ثبت نام کردند، ۱۹۰ (۶۰.۳٪) نفر اختلال عملکرد گره سینوسی و ۱۰۰(۳۳.۳٪) نفر بلوک دهلیزی- بطنی داشتند که به عنوان اندیکاسیون اولیه پیس گذاری در نظر گرفته شدند. پروسه کاشت پیس میکر در ۲۹۵ بیمار (۹۸.۳٪) موفقیت آمیز بود (یعنی دو پیس میکر بدون لید کارکردی کاشته شدند و ارتباط ایمپلنت به ایمپلنت ایجاد شد. در کل ۳۵ واقعه مضر شدید مربوط به پروسه یا وسیله در ۲۹ بیمار رخ داد. نقطه پایانی ایمنی اولیه در ۲۷۱ بیمار برآورده شد (۹۰.۳٪؛ ۸۷.۰ تا ۹۳.۷) که بالغ بر هدف عملکرد ۷۸٪) بود. اولین نقطه پایانی عملکرد اولیه با ۹۰.۲٪ از بیماران منطبق بود (۸۶.۸ تا ۹۳.۶) که بالغ بر هدف عملکرد معادل ۸۲.۵٪ بود. میانگین آستانه کپچر یا تسخیر دهلیزی (±SD) معادل ۰.۷۰±۰.۸۲ V و میانگین ارتفاع موج P معادل ۱.۸۸ ±۳.۵۸ Mv بود. از ۲۱ بیمار (۷٪) با دامنه موج p کمتر از ۱.۰ Mv ، هیچکدام به اصلاح وسیله برای حسگر ناکافی نیاز نداشتند. حداقل سینکرونی دهلیزی – بطنی ۷۰٪ در ۹۷.۳٪ از بیماران حاصل شد (۹۵.۴ تا ۹۹.۳) که بالغ بر هدف عملکرد ۸۳٪ بود.
نتیجه گیری: سیستم پیس میکر دو حفره ای بدون لید با نقطه پایانی ایمنی اولیه منطق بود و پیس دهی دهلیزی و سینکرونی دهلیزی- بطنی مطمئنی به مدت ۳ ماه بعد از کاشت ارائه کرد.
شکل: سیستم پیس میکر دو حفره ای بدون لید.
پانل A وضعیت سیستم پیس میکر دو حفره ای بدون لید داخل قلب را نشان می دهد. یک پیس میکر بدون لید بطنی اکنون کاشته شده است و کاتتر در دهلیز راست جهت کاشت پیس میکر بدون لید دهلیزی قرار داده شده است. پانل B نمای نزدیک تری از ضربان سازها ذا نشان می دهد، قطر هر پیس میکر بدون لید ۶.۵ میلی متر است و از طریق هلیکس ثابت فعال تا اندوکارد تثبیت می شود. طول اندازه پیس میکر بدون لید بطنی ۳۸ میلی متر است و یک محل هدف برای کاشت در ناحیه سپتال تحتانی تا میانی بطن راست دارد. اندازه طول پیس میکر بدون لید دهلیزی ۳۲.۲ میلی متر است و محل هدف در قاعده ضمیمه دهلیز راست است. شکل های C و D عکس های قفسه سینه یک بیمار با سیستم پیس میکر کاشته شده در نمای خلفی- قدامی (شکل C) و لترال (شکل D) را نشان می دهند. تصاویر برای نشان دادن پیس میکرهای بدون لید با کنتراست تشدید شده اند. پیکان ها محل های وسایل را نشان می دهند.
N Engl J Med 2023; 388:2360-2370. June 22, 2023
