Martin Windpessl, MD. Dierk Oel, MD. Petra Müller, MD
خانمی ۸۳ ساله زمانی که به دلیل علائم گوارشی غیراختصاصی و کاهش وزن بستری گردید و تحت کولونوسکوپی قرار گرفت، به طور تصادفی مشخص شد که دچار هیپوناترمی (۱۲۵mmol/L) می باشد؛ هیچ گونه پاتولوژی در اندوسکوپی یافت نشد. آزمایشات بیوشیمیایی بیشتر در رابطه با سندرم ترشح نامناسب هورمون آنتی دیورتیک (SIADH) (سدیم ادرار ۶۶mmol/L، اسمولالیتی ادرار ۳۲۱mosmol/kg، اسید اوریک پایین)؛ تست عملکرد تیروئید و آدرنال و همچنین گلوکز طبیعی بودند. تناسب بدنی بیمار با توجه به سنش خوب بود؛ او غیرسیگاری بود؛ و تنها دارویی که به خاطر هیپرتانسیون استفاده می کرد، کانسارتان بود. معاینه بالینی او معمولی بود. یک مجموع بررسی ها شامل گاستروسکوپی، توموگرافی کامپیوتری از مغز، قفسه سینه و شکم، ماموگرافی، و معاینه ژنیکولوژی نیز نتایج طبیعی را نشان دادند. بیمار به هیپوناترمی مربوط به دارو مشکوک بود و داروهای ضد فشار خون قطع شدند؛ سطوح سدیم زمانی که ۵ روز بعد کنترل شد، اندکی بالاتر رفته بودند، در عوض آمیلودیپین برای بیمار تجویز شد. البته زمانی که پزشک عمومی بیمار بعد از یک ماه الکترولیت ها را تکرار کرد، مجدداٌ هیپوناترمی بارزی وجود داشت (۱۲۶mmol/L)، و بیمار به درمانگاه نفرولوژی ارجاع داده شد ودر انجا سابقه دقیقی از بیمار گرفته شد. بیمار یک ماه قبل از اولین پذیرش به دلیل درد خنجری پشت با شروع تحت حاد که به شانه چپ منتشر می شد به بخش اورژانس مراجعه کرده بود. هیچ گونه علت قلبی- عروقی در آن زمان یافت نشد و او با داروی مسکن ترخیص گردید. درد شانه به تدریج فروکش کرد اما کمر درد را در پی داشت که در شب بدتر می شد. او همچنین متوجه مشکلاتی در تمرکز، بی ثباتی و اشتهای ضعیف خود شد. بیمار که یک باغبان بود سردرد یا درد مفاصل را انکار می کرد و به خاطر نمی آورد که کنه او را نیش زده باشد و متوجه هیچ گونه بثورات جلدی نشده بود. او در معاینه ،یوولمیک (euvolemic) بود و علائم نرولوژیک فوکال یا پوستی نداشت. نتایج آزمایشگاهی نسبت به دفعه قبل اصولاً بدون تغییر باقی مانده بودند. بیمار با توجه به سابقه اش، درد پشت شبانه و هیپوناترمی انسدادی برای پونکسیون لومبار پذیرش شد. مایع مغزی- نخاعی پلئوسیتوز (>90٪ لنفوسیت)، افزایش پروتئین و گلوکز طبیعی را نشان داد؛ آنتی بادی های مختص Borrelia burgdorferi اینتراتکال (داخل پوششی) و CXCL 13 قویاً مثبت بودند، در حالی که سرولوژی سیفلیس منفی بود. در این شرایط تشخیص مننژیت لایم گذاشته شد. یک دوره سه هفته ای سفتریاکسون و اوره (۱۵ گرم دو بار در روز برای SIADH) تجویز شد و بیمار یک ماه بعد در ویزیت مجدد خوب بود و میزان سدیم خون او طبیعی بود، او همچنین تحت پیگیری قرار گرفته بود. در بازنگری، درد خنجری شانه که بیمار را ترغیب کرد فوراً به بیمارستان مراجعه کند، احتمالاً سندرم Bannwarth را نشان می دهد که یک رادیکلونوریت است و ابتدا در دوره بیماری لایم رخ می دهد.
بحث: علت های هیپوناترمی بیشمار هستند و حتی اگر تشخیص های افتراقی را بتوان به اتیولوژی های مختلف SIADH مختصر کرد، اما گاهی اوقات علت مشخص و واضحی وجود ندارد. به همین علت بیماری لایم (تحت عنوان بورلیوزیس لایم نیز شناخته می شود)، شایع ترین عفونت حامل توسط ناقل بیماری در نیمکره شمالی است که به خاطر طیف گسترده علائم آن بدنام می باشد. تظاهرات خارج جلدی قابل توجه (که در غیاب اریتم مهاجر ایجاد می شوند) شامل علائم قلبی و در حدود ۱۰٪ علائم نرولوژیکی هستند (در اروپا معمولاً مننژورادیکولویت های دردناک شایع تر است). هر گونه اختلال سیستم عصبی مرکزی شامل عفونت ها می توانند SIADH ایجاد کنند. یک تحقیق در لهستان فراوانی هیپوناترمی در انسفالت حامل توسط کنه را ارزیابی کرد و شیوع ۴۴٪ و حدود ۱۰٪ معیارهای تشخیصی برای SIADH را یافت. البته فقط گزارشات موردی کمی درباره نروبورلیوزیس با توجه به هیپوناترمی منتشر شده اند. مورد ما به خاطر یافتن تصادفی هیپوناترمی در بیماری با علائم نرولوژیکی غیر مشهود سبب شد ما با یک روش زمان بندی شده تا حد زیادی به تشخیص بیماری قابل درمان دست یابیم.
The American Journal of Medicine. VOLUME 135, ISSUE 10, E389-E390, OCTOBER 01, 2022
