Priscilla Quach, DO. Frederick V. Plapp, MD, PhD. Zhan Ye, MD, PhD
خانم ۶۱ ساله ای به دلیل تورم ناگهانی زبان با مشکل در صحبت کردن و بلع به اورژانس مراجعه کرد. او اپی نفرین دریافت کرد و در بخش مراقبت های ویژه بستری شد. تورم ظرف چند ساعت پس از درمان با دیفن هیدرامین و استروئید برطرف شد. بیمار نیازی به اینتوبه نداشت.
بررسی های بعدی، کاهش پروتئین مهارکننده C1 استراز (C1-INH) 13 میلی گرم در دسی لیتر (محدوده مرجع: ۲۱-۳۹ میلی گرم در دسی لیتر)، عملکرد C1-INHا ۸۸% (طبیعی ≥۸۸%)، C4cا <3 میلی گرم در دسی لیتر (محدوده مرجع: ۱۵-۵۷ mg/dL)، و C1Qا <3.6 mg/dL (محدوده مرجع: ۶.۰-۸.۶ mg/dL) را نشان داد. سطوح پایین پروتئین C1-INH، مکمل C4c و مکمل C1Q منجر به تشخیص اولیه آنژیوادم اکتسابی ناشی از کمبود C1-INH شد. سی تی اسکن قفسه سینه و شکم، طبیعی بود. پانل متابولیک جامع و شمارش کامل خون در حد نرمال بود. غربالگری انعقاد، زمان پروترومبین ۱۰.۵ ثانیه، نسبت نرمال شده بین المللی ۰.۹، زمان ترومبوپلاستین جزئی فعال ۲۲.۱ ثانیه، فیبرینوژن ۳۲۸ میلی گرم در دسی لیتر و D-دایمر ۱۴۵۱۹ نانوگرم در میلی لیتر FEU را نشان داد. کار با پارپروتئین، وجود پارپروتئین لامبدا IgG را نشان داد. بررسی مغز استخوان، ۲۰% سلول های پلاسما مونوکلونال لامبدا را نشان داد، بنابراین تشخیص اختلال لنفوپرولیفراتیو، تایید شد. چنین اختلالاتی از گاموپاتی مونوکلونال با اهمیت نامشخص تا لنفوم غیر هوچکین در بیماران مبتلا به آنژیوادم اکتسابی متغیر است.
آنژیوادم، یکی از تظاهرات رایج در بخش اورژانس است زیرا آنژیوادم راه هوایی بدون مداخله به موقع می تواند کشنده باشد. هر سال، آنژیوادم یا واکنش های آلرژیک با حدود ۱ میلیون مراجعه به اورژانس همراه است. با این حال، اکثر این بیماران با واکنش های آلرژیک تشخیص داده می شوند. بنابراین، بررسی علل آنژیوادم مهم است، زیرا می‌تواند با شرایط مختلفی مرتبط باشد و به‌عنوان ناشی از دارو، اکتسابی، ارثی یا ایدیوپاتیک طبقه‌بندی شود (جدول).
جدول
آنژیوادم اکتسابی ناشی از کمبود C1-INH یک علت نادر آنژیوادم غیر کهیر بزرگسالان است که می تواند به ادم حنجره و خفگی تهدید کننده زندگی، منجر شود، مشابه آنچه در بیماران با اشکال ارثی کمبود C1-INH اما بدون هر گونه سابقه خانوادگی مشاهده می شود. طبقه بندی کمبود C1-INH به دلیل کشف بسیاری از تغییرات ژنتیکی تازه شناسایی شده، که به نظر می رسد همه آنها منجر به افزایش سطوح برادی کینین می شوند، گسترش یافته است. جالب توجه است، آنژیوادم ارثی، یک بیماری نادر، به دلیل کمبود C1-INH عملکردی است که در آن برادی کینین نیز واسطه بیولوژیکی تورم است.
معیارهای تشخیصی کمبود اکتسابی C1-INH مشخص نشده است، اما این اختلال معمولاً در بیماران مسن‌تر (دهه چهارم زندگی یا بعد از آن) با شرایط زمینه‌ای مانند بدخیمی (معمولاً منشأ سلول B؛ ۳۰ تا ۵۰ درصد)، گاموپاتی مونوکلونال (۳۰%-۵۰%) و اختلال خود ایمنی (۵%-۱۰%) مشاهده می‌شود که اغلب در اولین مراجعه، تشخیص داده نمی شوند. بیماران مبتلا به کمبود اکتسابی، کمپلکس‌های ایمنی تولید می‌کنند که مقادیر زیادی از مهارکننده‌های C1q و C1 استراز را مصرف می‌کنند که منجر به کمبودهای کمی و/یا عملکردی می‌شود. آنتی ژن C1-INH ممکن است در بیماران مبتلا به کمبود اکتسابی، کم یا طبیعی باشد. کمبود اکتسابی C1-INH را می توان با اندازه گیری سطوح مکمل C1q و C4 از کمبود ارثی تشخیص داد. بیماران مبتلا به بیماری ارثی دارای سطوح طبیعی C1q هستند، در حالی که بیماران مبتلا به فرم اکتسابی، سطح پایینی دارند. بیماران مبتلا به حملات فعال آنژیوادم در هر دو گروه به دلیل فعال شدن C1 و مصرف مکمل، سطوح C2 و C4 پایینی خواهند داشت. بوون و همکاران، الگوریتم مفیدی برای تشخیص کمبود ارثی و اکتسابی C1-INH ارائه کردند. توصیه‌های درمانی موجود برای حمله حاد و پیشگیری از آنژیوادم ناشی از کمبود ارثی C1-INH ممکن است برای بیماران مبتلا به کمبود اکتسابی نیز قابل استفاده باشد. اخیراً، Busse و همکاران، دستورالعمل‌هایی را برای درمان آنژیوادم ارثی منتشر کردند. توصیه های اجتنابی برای استروژن، تاموکسیفن و مهارکننده های آنزیم مبدل آنژیوتانسین وجود دارد. اگرچه بیمار ما به درمان آنتی هیستامین و استروئیدی پاسخ داد، درمان رایج، C1-INH مشتق شده از پلاسما یا نوترکیب است.
The American Journal of Medicine. VOLUME 136, ISSUE 6, E115-E116, JUNE 2023
