باکتریمی، آسیب کبدی و پنومونیت: استرونژیلوئیدهای آزاد شده توسط یک مکمل

Emily Y. Xiao, BS. Robert L. Pecha, MD. Zaven Sargsyan, MD

خانمی ۵۱ ساله با ۲ هفته تب و درد شکم بعد از غذا مراجعه کرد. علائم، تدریجا شروع شد و با حالت تهوع، استفراغ، سردرد و سرگیجه همراه بود. بررسی سیستم ها نیز برای درد مفاصل دست و پاهای او در سال گذشته، قابل توجه بود. در غیر این صورت، حالش خوب بود و هیچگونه اسهال، علائم ادراری، شکایات پوستی، سرفه، تنگی نفس، یا علائم عصبی کانونی نداشت. او فشار خون و دیابت داشت و متفورمین و لیزینوپریل مصرف می کرد. اصالتاً اهل مکزیک بود، اما سال‌ها بدون سفر در هیوستون، تگزاس زندگی می‌کرد. او هیچ مواجهه شغلی نداشت و سیگار نمی‌کشید، مشروب نمی‌نوشید یا از مواد مخدر استفاده نمی‌کرد.

ارزیابی: در معاینه، بیمار به نظر می رسید و قبل از احیا دچار افت فشار خون بود. حساسیت قابل توجهی در قسمت فوقانی راست شکم وجود داشت، اما هیچ ناهنجاری موضعی دیگری وجود نداشت. آزمایشگاه‌ها، لکوسیتوز نوتروفیلیک (گلبول‌های سفید ۱۱۲۰۰/uL و ۹۸% نوتروفیل) و آزمایش‌های بیوشیمیایی کبد غیرطبیعی (آلانین ترانس آمیناز [ALT] 142 U/L، آسپارتات ترانس آمیناز [AST] 117 U/L، بیلی‌روبین تام ۱.۵ میلی گرم در لیتر و آلکالین فسفاتاز ۲۷۶ U/L، را نشان دادند). کشت خون باعث رشد اشریشیا کلای شد.

سفپیم و مترونیدازول برای یک عفونت صفراوی فرضی شروع شده بود. با این حال، تصویربرداری چندوجهی شامل سونوگرافی ربع فوقانی راست، سی تی اسکن با کنتراست شکم، اسکن اسید ایمینودی استیک کبد صفراوی و کلانژیوپانکراتوگرافی رزونانس مغناطیسی، هیچگونه سنگ، رسوبات، علائم انسداد مجرای یا التهاب پریکولکسی (اطراف کوله سیستیک) را نشان نداد. این تصویربرداری همچنین سایر آسیب شناسی کبدی، گوارشی یا مجاری ادراری را که منبعی برای باکتریمی گرم منفی باشد را نشان نداد. آزمایش ادرار و کشت ادرار به طور مشابه نشان دهنده عفونت دستگاه ادراری نبودند. رادیوگرافی قفسه سینه هنگام پذیرش، طبیعی بود (شکل، پانل A).

شکل: (A) رادیوگرافی قفسه سینه در هنگام پذیرش. (B) رادیوگرافی قفسه سینه در روز ۳ بستری که کدورت های جدید فضای هوایی سمت راست را نشان می دهد.

درد شکم، تب و افت فشار خون بیمار با آنتی بیوتیک وریدی برطرف شد. با این حال، در روز سوم بستری، او دچار سرفه و پلوریت شد. معاینه، کراکل هایی را در قاعده ریه راست نشان داد و رادیوگرافی قفسه سینه مجدد، کدورت جدید لوب تحتانی راست ریه را نشان داد (شکل، پانل B). علاوه بر این، سردرد و سرگیجه او که موضعی نبود، ادامه داشت. تکرار معاینه عصبی و سی تی اسکن بدون کنتراست سر، طبیعی بود. علاوه بر این، آزمایشات شیمی کبد او که در روز دوم بستری کمی بهبود یافته بود، شروع به بدتر شدن کرد. در روز ۶ بستری، آلکالین فسفاتاز ۳۹۴ U/L و AST در U/L 211 بود، ALT نیز با U/L 143 در اوج قرار داشتند.

آزمایش سرولوژیک برای ویروس های هپاتیت، ویروس نقص ایمنی انسانی و بیماری خودایمنی کبد، منفی بود. داروهای زمان بستری او به دقت بررسی شد، اما مقصر احتمالی بر اساس زمان و الگوی آسیب کبدی شناسایی نشد. سابقه دقیق تر نشان داد که او در ۳ ماه گذشته مکملی به نام آرتری کینگ برای دردهای مفصلی خود مصرف می کرده است. ترکیبات شناخته شده آن شامل دگزامتازون و دیکلوفناک است. ارتباط احتمالی با آزمایشات غیرطبیعی کبد او در نظر گرفته شد، اما مشخص نبود.

تشخیص و مدیریت: در روز هشتم بستری، بیمار دچار ائوزینوفیلی شد. تعداد ائوزینوفیل مطلق او ۵۳۰/uL (محدوده طبیعی ۴۰-۳۶۰/uL) بود که از حدود ۳۰۰/uL در چند روز قبل افزایش یافته بود. شروع جدید ائوزینوفیلی در بیمارستان اغلب با حساسیت به دارو همراه است. با این حال، نقاهت ناشی از بیماری حاد همچنین می‌تواند ائوزینوفیلی از پیش موجود را که توسط گلوکوکورتیکوئیدهای درونی در حالت استرس سرکوب شده بود را نشان دهد. علاوه بر این، مکمل حاوی گلوکوکورتیکوئید که او تا زمان بستری مصرف می‌کرد، اثر ائوزینولیتیک (شکستن/از بین بردن ائوزینوفیل‌ها) داشت و اکنون کنار گذاشته شد. بنابراین، علل ائوزینوفیلی مزمن نیز در نظر گرفته شد.

او سابقه آتوپی نداشت و تحت غربالگری سرطان مناسب سن قرار گرفته بود. عملکرد آدرنال، تست شده و طبیعی بود. او فاکتورهای خطر اپیدمیولوژیک برای عفونت انگلی داشت و به دلیل ارتباط با باکتریمی روده و زمینه مواجهه قبلی با گلوکوکورتیکوئید، مشکوک به استرونژیلوئیدها بود. یک آنتی بادی سرم استرونژیلوئید به دست آمد و ۲ دوز آزمایشی ایورمکتین تجویز شد. سردرد، سرگیجه، آلکالین فسفاتاز، و ALT او به طور قابل توجهی در ۲ روز بعد بهبود یافت. در پیگیری ۳ هفته ای، همه علائم برطرف شد و آزمایشات بیوشیمیایی کبد و تعداد ائوزینوفیل ها نرمال بود. تست ایمونوگلوبولین G مرتبط با آنزیم Strongyloides (ELISA) او مثبت بود. چهار ماه بعد، او خوب شد.

استرونژیلوئید استرکورالیس اغلب از طریق تماس با خاک آلوده در مناطق گرمسیری و نیمه گرمسیری روستایی به دست می آید. پس از نفوذ به پوست، لاروها از طریق جریان خون به ریه ها می روند. آنها متعاقباً خلط آور و بلعیده می شوند و به روده کوچک می رسند تا بالغ شوند و در مخاط فرو بروند. در چند روز تا چند هفته پس از انتقال، میزبان ممکن است تحریک موضعی پوست، کهیر، سرفه یا علائم گوارشی را تجربه کند. پس از آن، عفونت مزمن ممکن است رخ دهد. اغلب بدون علامت است و ممکن است با عفونت خودبخودی اپیزودیک مشخص شود، به موجب آن لاروهای عفونی به مخاط دستگاه گوارش یا پوست اطراف مقعد نفوذ کرده و چرخه زندگی را تکرار می کنند. عفونت مزمن می تواند برای چندین دهه قبل از بروز بالینی یا تشخیص، باقی بماند.

گاهی اوقات تشخیص در طول چرخه تسریع شده عفونت خودبخودی رخ می دهد که به آن عفونت بیش ازحد گفته می شود. عفونت بیش از حد می تواند توسط گلوکوکورتیکوئیدها (حتی کوتاه مدت) یا سایر اختلالات در ایمنی سلولی ایجاد شود. ارگانیسم هایی که از روده کوچک به جریان خون مهاجرت می کنند، باکتری های روده ای را حمل می کنند که اغلب باعث باکتریمی یا سپسیس برق آسا می شوند. عفونت بیش از حد همچنین می تواند با گسترش لاروها به مکان های فراتر از چرخه خود عفونت طبیعی، مانند کبد، قلب، ماهیچه های اسکلتی یا مغز منجر به بیماری منتشر شود. ارتشاح ریوی شایع است.

تشخیص قطعی استرونژیلوئیدازیس می تواند چالش برانگیز باشد. بار انگلی بسته به مرحله چرخه زندگی، متفاوت است و حساسیت آزمایش مدفوع می تواند تا ۲۱ درصد باشد. تست های سرولوژیکی مانند الایزا با حساسیت ۷۰ تا ۹۵ درصد و ویژگی نزدیک به ۱۰۰ درصد ترجیح داده می شوند، اما لزوماً نشان دهنده فعالیت بیماری نیستند.

در عفونت مشکوک که مرگ و میر بالا است، درمان به صورت تجربی، بدون تایید سرولوژیک نشان داده می شود. آستانه درمان بیشتر با اثربخشی و ایمنی بالای ایورمکتین، کاهش می یابد.

در حالی که ائوزینوفیلی باید مشکوک به عفونت های انگلی مانند استرونژیلوئیدازیس باشد، اما عدم وجود آن، بیماری را رد نمی کند. حساسیت ائوزینوفیلی، ۷۳ درصد تخمین زده می شود و به ویژه در شرایط استفاده از گلوکوکورتیکوئید یا سپسیس باکتریایی همزمان، غیرقابل اعتماد است.

آخرین آموخته از این مورد، اهمیت پرسش از بیماران در مورد گیاهان و مکمل ها است. بیش از ۵۰٪ از مردم در ایالات متحده گزارش می دهند که مکمل های غذایی مصرف می کنند، که توسط سازمان غذا و دارو تنظیم نشده است و مطابق با استانداردهای کیفیت و ایمنی داروها نیستند.

بسیاری از مکمل‌ها حاوی مواد فعالی هستند که می‌توانند بر فیزیولوژی تأثیر بگذارند، با سایر درمان‌ها تعامل داشته باشند یا باعث عوارض سلامتی شوند.

پزشکان باید در بیماران مناطق آندمیک که با باکتریمی گرم منفی غیر قابل توضیح، علائم گوارشی یا علائم تنفسی دارند و مراجعه می کنند، سطح بالایی از شک  به استرونژیلوئیدازیس را حفظ کنند. حتی ائوزینوفیلی خفیف یا گذرا می تواند یک سرنخ مهم باشد، اما ممکن است وجود نداشته باشد. اگر مشکوک به سندرم عفونت بیش از حد باشد، درمان تجربی با ایورمکتین، نشان داده شده است و می تواند نجات دهنده باشد.

The American Journal of Medicine. VOLUME 136, ISSUE 3, P270-272, MARCH 2023