Steven E. Nissen, M.D., A. Michael Lincoff, M.D., Danielle Brennan, M.S
تجویز استاتین ها برای پایین آوردن سطوح بالای کلسترول لیپوپروتئین با چگالی کم (LDL) درمانی متداول برای کاهش خطر عوارض جانبی قلبی عروقی در بیمارانی است که پیشگیری اولیه یا ثانویه برای آنها از نظر بالینی ضروری شده است.
با این حال، ۷ تا ۲۹ درصد از بیماران عوارض نامطلوب اسکلتی عضلانی را گزارش می کنند که آنها را از استفاده از استاتین ها باز می دارد یا توانایی آنها را برای دریافت دوزهای توصیه شده در دستورالعمل محدود می کند. ترک درمان با استاتین با افزایش خطر عوارض قلبی عروقی همراه است. بمپدوئیک اسید یک مهارکننده ATP سیترات لیاز است که سنتز کلسترول را توسط ۳-هیدروکسی-۳- متیل گلوتاریل کوآنزیم A ردوکتاز (آنزیمی که توسط استاتین ها مهار می‌شود) هدف قرار می‌دهد. اسید بمپدوئیک شبیه استاتین ها است زیرا سنتز کلسترول کبدی را کاهش می دهد و بیان گیرنده LDL را افزایش می دهد و در نتیجه باعث افزایش پاکسازی کلسترول LDL از گردش خون می شود. با این حال، بمپدوئیک اسید یک پیش دارویی است که در کبد فعال می شود و نه در اکثر بافت های محیطی، از جمله ماهیچه های اسکلتی، عاملی که ممکن است پتانسیل اثرات نامطلوب بر عضلات را کاهش دهد.
در چندین مطالعه اسید بمپدوئیک سطح کلسترول LDL را ۱۷ تا ۲۸ درصد کاهش داد، یافته‌ای که در سال ۲۰۲۰ باعث تأیید آن توسط سازمان غذا و دارو و آژانس دارویی اروپا برای این نتیجه شد. با این حال داده‌های حاصل از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده و کنترل‌شده در مورد اثرات بمپدوئیک اسید بر حوادث قلبی عروقی وجود ندارد. ما کارآزمایی پیامدهای CLEAR (کاهش کلسترول از طریق اسید بمپدوئیک [ECT1002]) را برای تعیین اثرات بمپدوئیک اسید بر روی حوادث نامطلوب قلبی عروقی در یک جمعیت مختلط از بیمارانی که پیشگیری اولیه یا ثانویه برای آنها از نظر بالینی اندیکاسیون شده است، انجام دادیم. شرکت کنندگان این مطالعه قادر یا مایل به مصرف دوزهای توصیه شده در دستورالعمل استاتین نبودند.
زمینه: بمپدوئیک اسید یک مهارکننده ATP سیترات لیاز، سطوح کلسترول لیپوپروتئین با چگالی کم (LDL) را کاهش می دهد و با بروز عوارض جانبی کم عضلات مرتبط است. اثرات آن بر پیامدهای قلبی عروقی نامشخص است.
مواد و روش ها: ما یک کارآزمایی دوسوکور، تصادفی و کنترل‌شده با دارونما را با بیمارانی انجام دادیم که به دلیل عوارض جانبی غیرقابل قبول (بیماران «عدم تحمل به استاتین») قادر به مصرف استاتین نبودند یا نمی‌خواستند و یا در معرض خطر بالای بیماری قلبی عروقی بودند. برای بیماران دریافت بمپدوئیک اسید خوراکی، ۱۸۰ میلی گرم در روز و دارونما تعیین شد. نقطه پایانی اولیه یک ترکیب چهار جزئی از رویدادهای نامطلوب قلبی عروقی بود که به عنوان مرگ ناشی از علل قلبی عروقی، انفارکتوس غیر کشنده میوکارد، سکته مغزی غیرکشنده یا عروق عروق کرونر تعریف می‌شد.
نتایج: در مجموع ۱۳۹۷۰ بیمار به صورت تصادفی گروه بندی شدند. ۶۹۹۲ به گروه bempedoic acid و ۶۹۷۸ به گروه دارونما اختصاص داده شدند. میانگین مدت پیگیری ۴۰.۶ ماه بود. میانگین سطح کلسترول LDL در ابتدا ۱۳۹.۰ میلی گرم در دسی لیتر در هر دو گروه بود و پس از ۶ ماه، کاهش سطح با بمپدوئیک اسید بیشتر از دارونما به میزان ۲۹.۲ میلی گرم در دسی لیتر بود. تفاوت مشاهده شده در درصد کاهش ۲۱.۱ درصد به نفع اسید bempedoic بود. بروز یک رویداد نقطه پایانی اولیه با بمپدوئیک اسید به طور قابل توجهی کمتر از دارونما بود (۸۱۹ بیمار، ۱۱.۷٪؛ در مقابل ۹۲۷) مانند بروز مرگ ناشی از علل قلبی عروقی، سکته مغزی غیرکشنده، یا انفارکتوس غیر کشنده میوکارد (۵۷۵، ۸.۲٪؛ در مقابل ۶۶۳، ۹.۵٪؛ ساعت، ۰.۸۵، ۰.۷۶ تا ۰.۹۶). اسید بمپدوئیک هیچ اثر قابل توجهی بر سکته مغزی کشنده یا غیرکشنده، مرگ ناشی از علل قلبی عروقی و مرگ به هر علتی نداشت. بروز نقرس و سنگ کلیه با بمپدوئیک اسید بیشتر از دارونما بود (به ترتیب ۳.۱٪ در مقابل ۲.۱٪ و ۲.۲٪ در مقابل ۱.۲٪) و همچنین بروز افزایش اندک در سطح کراتینین سرم، اسید اوریک و سطح آنزیم کبدی بود.
نتیجه گیری: در بین بیماران عدم تحمل استاتین، درمان با بمپدوئیک اسید با خطر کمتر عوارض جانبی قلبی عروقی (مرگ ناشی از علل قلبی عروقی، انفارکتوس میوکارد غیر کشنده، سکته مغزی غیرکشنده، یا عروق کرونر مجدد) همراه بود.
N Engl J Med 2023; 388:1353-1364. April 13, 2023
