Fidelma Dunne, PhD; Christine Newman, MD; Alberto Alvarez-Iglesias, PhD
آیا مصرف زودهنگام متفورمین باعث بهبود کنترل قندخون و کاهش مصرف انسولین در افراد باردار مبتلا به دیابت بارداری می‌شود؟
در این کارآزمایی بالینی تصادفی، نتیجه ترکیبی شروع انسولین و سطح گلوکز ناشتا ۵.۱ میلی‌مول در لیتر (۹۲ میلی‌گرم در دسی‌لیتر) یا بیشتر در هفته‌های ۳۲ یا ۳۸ بارداری تفاوت معنی‌داری بین گروه‌ها نداشت.
پیامدهای ثانویه کنترل قندخون مادر، افزایش وزن و اندازه نوزاد در گروه متفورمین کمتر بود. به‌علاوه تفاوتی در عوارض مادری یا نوزادی وجود نداشت.
شروع مصرف زودهنگام متفورمین منجر به کاهش وقوع ترکیبی از سطح گلوکز ناشتا ۵.۱ میلی‌مول در لیتر یا بیشتر در هفته‌های ۳۲ یا ۳۸ بارداری یا شروع مصرف انسولین نشد. بررسی مداوم نرخ‌های کوچک برای سن حاملگی باید در هنگام استفاده از متفورمین ادامه پیدا کند.
اهمیت: دیابت بارداری از عوارض شایع بارداری است و مدیریت بهینه آن نامشخص است.
دیابت بارداری که به‌عنوان عدم تحمل کربوهیدرات و درنتیجه بروز هایپرگلیسمی همزمان با شروع دوران بارداری تعریف می‌شود، یک مشکل بهداشتی جهانی است که تخمین زده می‌شود سالانه حدود ۲.۹۳ میلیون بارداری را در سراسر جهان تحت‌تاثیر قرار می‌دهد. به‌طور عمده موارد ابتلا به دیابت بارداری در کشورهایی با درآمد کم و متوسط رخ می‌دهد. دیابت بارداری با افزایش خطر چندین پیامد نامطلوب بارداری مادر از جمله افزایش وزن، زایمان سزارین و پره اکلامپسی و افزایش خطر پیامدهای نامطلوب جنینی که به بستری شدن در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان نیاز پیدا خواهند کرد (مانند آسیب‌های هنگام تولد و دیسترس تنفسی) مرتبط است. علاوه بر این، افراد باردار و فرزندان آن‌ها در معرض خطر طولانی‌مدت ابتلا به دیابت نوع ۲ هستند.
در حالی که شواهد قانع‌کننده‌ای مبنی بر ارتباط بین بهبود کنترل قندخون با بهبود پیامدهای نامطلوب مادر و جنین وجود دارد، درمورد رویکرد مدیریتی بهینه پس از تشخیص دیابت بارداری تردید وجود دارد. در حال حاضر، دیابت حاملگی در ابتدا به‌وسیله درمان تغذیه‌ای پزشکی و ورزش کنترل می‌شود و دارودرمانی برای افرادی در نظر گرفته می‌شود که پس از مدیریت سبک زندگی به کنترل قندخون دست پیدا نمی‌کنند. در صورت نیاز به دارو درمانی، مصرف انسولین توصیه می‌شود. انسولین در بهبود میزان چندین پیامد پری ناتال موثر است اما با افزایش میزان هایپوگلیسمی مادر و نوزاد، افزایش وزن بیش از حد بارداری، نرخ بالاتر زایمان سزارین و درمان در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان همراه است. یک رویکرد درمانی جایگزین، درمان‌های خوراکی هستند، این مورد معمولاً با مصرف متفورمین همراه است، که در فاز ۳ کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده با برچسب باز ارزیابی شده است. گزارش شده است که متفورمین در مقایسه با انسولین با بهبود نتایج متابولیک مادر و جنین همراه است، اگرچه نگرانی‌هایی درمورد نرخ بالاتر زایمان زودرس خودبه‌خودی و کوچکتر از سن حاملگی گزارش شده است. متفورمین از جفت عبور می‌کند و پروتئین کیناز فعال شده با AMP را فعال می‌کند، این امر منجر به تغییراتی در هدف پستانداران مسیرهای راپامایسین می‌شود که انتقال آمینو اسید جفتی را تنظیم می‌کند.
یک محدودیت در رویکرد فعلی برای مدیریت دیابت بارداری، یعنی تنها تجویز دارو درمانی به‌دنبال اصلاح ناموفق سبک زندگی، این است که منجر به بروز هایپرگلیسمی به‌مدت چندین هفته در تعداد زیادی از افراد (تقریباً ۵۰٪) در طول دوران بارداری می‌شود. مصرف زودهنگام متفورمین (در زمان تشخیص) ممکن است کنترل قندخون را بهبود ببخشد، نیاز به انسولین درمانی را کاهش دهد و همچنین ممکن است مزایای بالینی فراتر از کنترل قندخون، مانند کاهش میزان افزایش وزن در طول دوران بارداری را به‌همراه داشته باشد. بر این اساس، ما فرض کردیم که مصرف متفورمین در زمان تشخیص، با نتایج بالینی برتر در افراد باردار مبتلا به دیابت بارداری همراه است.
طراحی، تنظیم و شرکت کنندگان: کارآزمایی دوسوکور کنترل‌شده با دارونما در ۲ مرکز در ایرلند (یک بیمارستان عالی و یک بیمارستان منطقه‌ای کوچکتر) انجام شد. شرکت کنندگان از ژوئن ۲۰۱۷ تا سپتامبر ۲۰۲۲ ثبت نام کردند و به‌مدت ۱۲ هفته پس از زایمان مورد ارزیابی قرار گرفتند. شرکت کنندگان شامل ۵۱۰ فرد (۵۳۵ حاملگی) بودند که بر اساس معیارهای سازمان جهانی بهداشت در سال ۲۰۱۳، به عنوان افراد مبتلا به دیابت بارداری تشخیص داده شده بودند.
مداخلات: به طور تصادفی ۱:۱ دارونما یا متفورمین (حداکثر دوز، ۲۵۰۰ میلی گرم) مصرف شد، علاوه بر مراقبت‌های معمول.
نتایج و اقدامات اصلی: پیامد اولیه ترکیبی از شروع مصرف انسولین یا سطح گلوکز ناشتا ۵.۱ میلی‌مول در لیتر یا بیشتر در هفته‌های ۳۲ یا ۳۸ بارداری بود.
نتایج: از بین ۵۱۰ شرکت کننده (میانگین سنی ۳۴.۳ سال)، ۵۳۵ حاملگی به‌صورت تصادفی انتخاب شدند. نتیجه ترکیبی اولیه بین گروه‌ها تفاوت معنی‌داری نداشت و در ۱۵۰ بارداری (۵۶.۸٪) در گروه متفورمین و ۱۶۷ بارداری (۶۳.۷٪) در گروه دارونما (تفاوت بین گروه‌ها، ۶.۹-٪، ۱۵.۱-٪ تا ۱.۴٪؛ خطر نسبی، ۰.۸۹، ۰.۷۸-۱.۰۲) رخ داد. از ۶ پیامد ثانویه از پیش تعیین شده مادری، ۳ مورد از گروه متفورمین یعنی زمان شروع مصرف انسولین، کنترل قندخون مویرگی گزارش شده توسط خود فرد و افزایش وزن بارداری، رخ داد. پیامدهای نوزادی ثانویه در گروه متفورمین، با نوزادان کوچکتر (میانگین وزن هنگام تولد کمتر، نسبت کمتر با وزن بیش از ۴ کیلوگرم، نسبت کمتر در صدک بیش از ۹۰ درصد و طول تاج تا پاشنه کوچکتر) بدون تفاوت در نیازهای مراقبتی، دیسترس تنفسی که نیاز به حمایت تنفسی دارد، زردی که نیاز به فتوتراپی دارد، ناهنجاری‌های مادرزادی عمده، هایپوگلیسمی نوزادی یا نسبت با امتیاز آپگار ۵ دقیقه‌ای کمتر از ۷، متفاوت بود.
نتیجه گیری و ارتباط: درمان زود هنگام با متفورمین برای نتیجه اولیه ترکیبی نسبت به دارونما بهتر نبود. داده‌های پیامد ثانویه از پیش تعیین‌شده، از بررسی بیشتر متفورمین در کارآزمایی‌های بالینی بزرگ‌تر پشتیبانی می‌کنند.
JAMA. October 3, 2023. doi:10.1001/jama.2023.19869
