هرگز در شرایط Hot Tub به پرندگان غذا ندهید! یک مورد ریه Bird- Fancier (پرنده باز)

Maria Rechtin, MD. Matthew Koroscil, MD

یک خانم ۵۰ ساله غیرسیگاری با سابقه پزشکی ارتریت روماتوئید و آسم و همچنین با شکایت مختصری از تنگی نفس مزمن هنگام فعالیت که حاد شده بود و به مدت ۶ ماه ادامه داشت به کلینیک ریه مراجعه نمود. بیمار دو هفته قبل با تشخیص نارسایی تنفسی هیپوکسمیک حاد با علت ثانویه به تشدید شدن آسم بستری، سپس ترخیص شده بود. او با یک دوره درمان ۷ روزه داروی پردنیزولون مرخص شده که تنگی نفس او به طور موقت بهبود یافته بود و برای ادامه درمان به طور سرپایی ارجاع داده شد.

ارزیابی

بیمار در مراجعه اولیه به درمانگاه ریه تب نداشت و اشباع اکسیژن محیطی او در هوای اتاق ۹۳٪ بود. معاینه ویزهای دمی کوتاه با squeak های (صداهای ریوی) میان دمی در هر دو میدان ریه را نشان داد. آزمایشات افزایش CRP با پپتید ناتری یورتیک مغزی و هموگلوبین طبیعی را نشان دادند. ارزیابی عفونت که قبلاً در شرایط بستری بیمار انجام شده بود، مشکل خاصی را مطرح نکرد. آزمایشات گسترده روماتولوژی شامل فاکتور روماتوئید و پپتیدهای سیترولینات شده ضد حلقوی نیز منفی بودند. یک سابقه دقیق با استفاده از پرسشنامه بیماری ریوی منتشر و بینابینی قفسه سینه از بیمار در درمانگاه ریه از وی به عمل آمد که نشان داد سرگرمی او خوراک دادن به پرندگان است و به طور منظم از hot tub برای تسکین درد ارتریتی خود استفاده می کند. بیمار حدود ۱۸ ماه قبل از مراجعه کار و پاکسازی مرغداری پرندگان را آغاز کرده بود. مصرف روتین و روزانه hot tub از ۱۲ ماه قبل شروع شده بود.

تست عملکرد ریوی یک الگوی مخلوط محدودکننده و انسدادی با حجم بازدمی نیرومند در اولین ثانیه را فقط ۵۸٪ پیش بینی شده نشان داد. بیمار پاسخ مهمی به یک برونکودیلاتور نشان نداد. یافته های معاینه فیزیکی، نتایج تست های عملکرد ریوی و سابقه تماس بیمار با محیط، و همچنین یک سیتی اسکن با رزولوشن بالا (HRCT) از قفسه سینه گرفته شد. HRCT نقاط کدر زمینه شیشه ای منتشر با کاهش موزاییک و گیر افتادن هوا را نشان داد (شکل ۱).

شکل ۱: CT با رزولوشن بالا همراه با تصاویر اگزیال (چپ) و کرونال (راست) نقاط کدر زمینه شیشه ای منتشر داخل پارانشیم ریه با گیر افتادن هوا را نشان می دهد.

تشخیص

بیمار تحت برونکوسکوپی منعطف با لاواژ برونکوالوئولار و بیوپسی ترنس برونشیال قرار گرفت. لاواژ برونکوآلوئولار ۶۴٪ لنفوسیتی، ۳۲٪ ماکروفاژ، و ۴٪ نوتروفیل نشان داد. برونکوسکوپی منعطف با لاواژ برونکوالوئولار و بیوپسی ترنس برونشیال نیز تشکیل گرانولوم های غیرنکروز کننده کمی را نشان داد. کمپلکس مایکوباکتریوم آوییوم (MAC) در کشت مایکوباکتریایی رشد کرد.

بیمار به پنومونی بیش حساسیتی تشخیص داده شد. پنومونی بیش حساسیتی قبلاً به عنوان یک بیماری حاد، تحت حاد، و مزمن طبقه بندی می شد اما اخیراً رهنمودهای تجدید شده شیوه بالینی HP آن را به فنوتیپ های تب دار و غیر تب دار تقسیم کرده اند. پنومونی های بیش حساسیتی با شیوع تقریبی ۰.۳ تا ۰.۹ در هر ۱۰۰.۰۰۰ نفر نادر هستند. آن یک بیماری التهابی میانجی شده توسط ایمنی از پارانشیم ریه و راه های هوایی کوچک است که بعد از تماس با انواع آنتی ژن های ارگانیک و غیرارگانیک استنشاقی رخ می دهد. اپی توپ های انتی ژنی متعددی با صدها منبع شناسایی شده اند، بنابراین شناسایی ماده مولد بیماری می تواند چالش برانگیز باشد.

فرم های استاندارد ارزیابی ریوی تماسی مانند پرسشنامه بیماری بینابینی و منتشر ریه بیمار CHEST از این مورد استفاده می کند تا بتواند تماس ها را ردیابی و مشخص کند.

تشخیص افتراقی شامل انواع گسترده ای از شرایط شامل آسم، سارکوئیدوز، و انواع متعدد پنومونی بینابینی ایدیوپاتیک می باشند. اگرچه این بیمار سابقه آسم داشت، اما تشدید آسم احتمالاً با شواهد ضخیم شدن دیواره برنشی و استاز موکوسی داخل برونشیول ها نمایان شده است. به علاوه ویزهای بازدمی با دامنه بالا همراه با آسم در این مورد مشاهده نشده بودند. پنومونی بیش حساسیتی مخصوصاً نوع غیر فیبروتیک می تواند اغلب به صورت پنومونی بینابینی ایدیوپاتیک یا فیبروز ریوی ایدیوپاتیک اشتباه تشخیص داده شود که به دلیل همپوشانی ویژگی های بالینی، دشواری در شناسایی آنتی ژن، و یافته های رادیوگرافیک است. بیمار ما یک الگوی معمولی HP غیرفیبروتیک داشت که شامل نقاط کدر زمینه شیشه ای منتشر، کاهش موزاییک، و گیر افتادن هوا بود. ندول های سنتری لوبولار نیز توضیح داده شده اند که فضای تحت جنب را می پوشانند و نشان دهنده بیماری راه هوایی کوچک مانند گیر افتادن هوا می باشند.

یافته لنفوسیتوزیس لاواژ برونکوآلوئولاری و تشکیل ضعیف گرانولوم های غیر نکروز کننده در ترکیب با یافته های HRCT نقاط کدر زمینه شیشه ای منتشر و گیر افتادن هوا در بیمار با سابقه مشخص تماس با پرنده و hot tub یک تشخیص معین از پنومونی های بیش حساسیتی ایجاد می کند. تشخیص افتراقی بیماری پرنده باز (bird-fancier) از ریه hot tub بر یافته های هیستوپاتولوژیک متکی است. نتایج ریه hot tub در التهاب گرانولوم های برونشیولوسنتریک تشکیل یافته که با گرانولوم هایی که به طور ضعیف تشکیل شده اند نامشابه می باشد که در این مورد مشاهده شد. کمپلکس مایکوباکتریم آویوم غالبا در نمونه های خلط و لاواژ برونکوآلوئولار از بیمارانی که ریه hot tub آنها تایید شده، کشف شده است. ما نتیجه گرفتیم که MAC به دلیل استفاده روزانه از hot tub نمایان می شود و هیچ شواهد دیگری از MAC همراه با بیماری ریوی موجود نیست.

درمان

درمان پنومونی بیش حساسیتی بر حول اجتناب از آنتی ژن با یا بدون استفاده از کورتیکواستروئیدها می چرخد که به نمای بالینی بیماری بستگی دارد. به خاطر علائم و شدت رادیوگرافی بیمار، داروی پردنیزولون با دُز متوسط به او داده شد. مهمترین مسئله این بود که به بیمار آموزش داده شد تا از پرندگان دوری کند از جمله پاکسازی محل خوراک پرندگان. ناهنجاری های رادیوگرافیکی و اسپیرومتریک بیمار با کورتیکواستروئیدها و اجتناب از آنتی ژن به طور کامل برطرف شدند (شکل ۲) که از تشخیص بیماری bird fanceir (کفتر باز) حمایت می کند. بیمار استفاده روزانه از hot tub را بدون عود تنگی نفس ادامه داد. در کل پنومونی های بیش حساسیتی یک پیش آگهی مطلوب دارند و علائم اغلب بیماران فقط با اجتناب از آنتی ژن به طور کامل برطرف می شود. این مورد نیاز به ارزیابی دقیق از تماس با بیماری ریوی را مشخص می کند و برای تشخیص فوری پنومونی بیش حساسیتی به بررسی های چند عاملی نیاز است.