Alik Farber, M.D., Matthew T. Menard, M.D., Michael S. Conte, M.D
ایسکمی مزمنِ تهدید کننده اندام (CLTI) شایع ترین علامت بیماری شریان محیطی است که به وسیله درد ایسکمیک پا در هنگام استراحت، زخم های ایسکمیک یا گانگرن مشخص می شود. بیشتر از ۲۰۰ میلیون نفر در سرتاسر دنیا بیماری شریان محیطی دارند؛ CLTI بالغ بر ۱۱% جمعیت را مبتلا می کند.
جدا از پیامدهای شدید CLTI بر سلامتی، اثر اقتصادی این بیماری بسیار زیاد است و هزینه سالانه آن به تنهایی در ایالات متحده تقریباً ۱۲ میلیارد دلار است.
درمان CLTI شامل درمان طبی هدایت شده توسط رهنمودها برای کاهش خطر قلبی- عروقی، بازسازی عروق برای بهبود پرفیوژن اندام، و مراقبت موضعی برای کنترل عفونت و بهبود زخم است. آمپوتاسیون اندام بدون بازسازی زمان بندی شده عروق تقریباً ۲۵% در یک سال بعد از تشخیص انجام می شود. بای پس جراحی و درمان اندوواسکولار از راهکارهای اصلی بازسازی عروق برای درمان CTLI هستند. انتخاب عمل جراحی یا درمان داخل عروقی به عنوان درمان اولیه عمدتاً در بین مراقبان بسیار متفاوت است و انتخاب بر اساس الگوی بیماری شریانی، خطر عمل جراحی، وجود مجرای اتوژن برای بای پس عروق و تمایل بیمار برای انتخاب روش درمان همراه با بعضی از عوامل مربوط به پزشک مانند آموزش، مهارت، و تعصب در درمان می باشد. حدی که این تنوع پذیری در درمان بر پیامدهای بالینی در بیماران مبتلا به CLTI اثر میگذارد، مشخص نیست. ما کارآزمایی برای بهترین درمان اندواسکولار در برابر بهترین عمل جراحی را در بیماران مبتلا به CLTI (BEST-CLI) اجرا کردیم تا تعیین کنیم آیا بازسازی عروقی اندوواسکولار در بیماران مبتلا به CLTI که به وسیله بیماری شریان محیطی اینفرااینگوینال ایجاد شده است بهتر از عمل جراحی بازسازی عروقی است یا خیر و آیا آنها کاندیدهای مناسبی برای هر دو روش هستند.
تاریخچه: بیماران مبتلا به ایسکمی مزمن تهدید کننده عروق (CLTI) برای بهبود پرفیوژن اندام به بازسازی عروق نیاز دارند و بدین وسیله خطر آمپوتاسیون محدود می شود. مشخص نیست که ایا یک راهکار اولیه درمان اندوواسکولار یا بازسازی عروق با عمل جراحی برای CTLI به خاطر بهبود پیامدهای اندام بهتر است یا خیر.
روش ها: ما در این کارآزمایی بین المللی و راندم از ۱۸۳۰ بیمار مبتلا به CLTI و بیماری شریان محیطی اینفرااینگوینال در دو کارآزمایی گروه موازی ثبت نام کردیم. بیمارانی که یک قطعه تکی ورید سافن بزرگ داشتند که میتوانست برای عمل جراحی مورد استفاده قرار گیرد به گروه ۱ اختصاص داده شدند. بیمارانی که برای بای پس به یک مجرا یا رگ دیگر نیاز داشتند به گروه ۲ اختصاص داده شدند. پیامد اولیه شامل ترکیبی از یک واقعه مضر و مهم برای اندام بود که به صورت آمپوتاسیون بالای زانو یا عمل مجدد اندام اصلی (یک گرفت بای پس جدید یا اصلاح گرفت، ترومبکتومی یا ترومبولیز تعیین شد) – یا مرگ به هر علتی بودند.
نتایج: در گروه ۱، بعد از پیگیری متوسط ۲.۷ سال، یک واقعه پیامد اولیه در ۳۰۲ نفر از ۷۰۹ بیمار (۴۲.۶%) در گروه جراحی و در ۴۰۸ نفر از ۷۱۱ بیمار (۵۷.۴%) در گروه اندوواسکولار رخ داد (۰.۶۸؛ ۰.۵۹ تا ۰.۷۹). در گروه ۲، یک واقعه پیامد اولیه در ۸۳ نفر از ۱۹۴ بیمار (۴۲.۸%) در گروه جراحی و در ۹۵ نفر از ۱۹۹ بیمار ۴۷.۷%) در گروه اندوواسکولار (۰.۷۹؛ ۰.۵۸ تا ۱.۰۶) بعد از متوسط پیگیری ۱.۶ سال رخ داد. بروز وقایع مضر در دو گروه در دو فرقه مشابه بود.
نتیجه گیری : بروز واقعه مضر و مهم اندام یا مرگ در بین بیماران مبتلا به CLTI که یک ورید سافن بزرگ کافی برای بازسازی عمل جراحی داشتند (گروه ۱)، در گروه عمل جراحی نسبت به گروه اندوواسکولار بسیار پایین تر بود. پیامدها در دو گروه در بین بیمارانی که یک مجرای وریدی سافن مناسب (گروه ۲) ندارند، مشابه بودند.
N Engl J Med 2022; 387:2305-2316. December 22, 2022
