مترجم: آناهیتا خاقانی – مهندس بهداشت
خانمی مستقل ۸۵ ساله غیرسیگاری ساکن جامعه با تنگی نفس و سرفه بستری شد. سابقه او شامل فشار خون بالا، کم کاری تیروئید و تنگی نفس اپیزودیک بود که توسط پزشک اصلی او به عنوان آسم برونش درمان شد. در معاینه، او راحت به نظر می رسید و تب نداشت، با تعداد تنفس طبیعی و اشباع اکسیژن (۹۷%).
با این حال، خس خس دو طرفه و رونکا شنیده شد و کاهش صداهای تنفسی در سمت چپ مشاهده شد. ضربان قلب منظم (۸۵ ضربه در دقیقه) و فشار خون او ۱۵۵/۸۵ میلی‌متر جیوه بدون علائم نارسایی قلبی بود. تست های آزمایشگاهی با pH 7.406 و PCO۲/بی کربنات نرمال قابل توجه نبودند. عکس X-Ray قفسه سینه و سی تی اسکن (شکل ۱، شکل ۲) یک فتق هیاتال بزرگ سمت چپ را نشان داد که شامل کل معده و قسمت اعظم کولون عرضی و نزولی است و ریه و قلب را فشرده می کند. استروئیدهای سیستمیک و گشادکننده‌های برونش استنشاقی و آنتی‌بیوتیک‌ها برای پنومونی متوقف شدند. همراه با بیمار، درمان محافظه کارانه ترجیح داده شد و او با امپرازول به خانه مرخص شد.
شکل ۱: رادیوگرافی قفسه سینه در حالت ایستاده، فتق بزرگی را نشان می‌دهد که بیشتر قسمت‌های همی توراکس چپ را پر کرده و به داخل همیتوراکس راست برآمده است و به‌طور قابل‌توجهی ریه چپ را فشرده می‌کند. فتق شامل معده و روده بزرگ است و یک فتق هیاتال است (در مقایسه با فتق دیافراگم سمت چپ) زیرا دیافراگم به سمت پایین جابجا شده است. هیچ نشانه ای از ضخیم شدن برونش (یک علامت غیراختصاصی اما شایع در آسم) یا ادم بینابینی (که می تواند نشان دهنده حمله حاد آسم باشد) وجود ندارد.
شکل ۲: تصویر محوری از توموگرافی کامپیوتری (CT) از قفسه سینه اسکن شده در فاز پورتال: فتق هیاتال بزرگ قسمت اعظم همیتوراکس چپ را می گیرد و به طور قابل توجهی به داخل همی توراکس راست برآمده می شود و آئورت نزولی (پیکان منحنی) را به سمت راست جابجا می کند. معده (سرهای پیکان) به طور کامل در داخل قفسه سینه قرار دارد و همچنین بخش قابل توجهی از کولون عرضی (فلش های سفید) و کولون نزولی (فلش سیاه) قرار دارد. قلب همچنین به دلیل بزرگی فتق در مقابل دیواره قدام قفسه سینه فشرده می شود.
فتق هیاتال یک یافته رایج با بیش از ۹۵٪ فتق های لغزنده است (نوع I، جابجایی محل اتصال معده به مری بالای دیافراگم) و بقیه فتق های پاراازوفاژیال هستند که درفرورفتگی فوندوس معده به سمت بالا و یک کیسه فتق واقعی را نشان می دهند. نقایص اکتسابی بزرگ در غشای فرنوازوفاژیال ممکن است به اندام های شکمی بیشتری در کیسه فتق (نوع IV) اجازه دهد که باعث فتق هیاتال بزرگ شود، یافته ای نسبتاً نادر (<100 به نفل از نشریه انگلیسی PubMed). اگرچه اکثر آنها بدون علامت هستند و کمتر علائم رفلاکس معده به مری را نشان می دهند، برخی از بیماران مبتلا به فتق پارا ازوفاژیال، درد اپیگاستر یا حالت تهوع دارند و ممکن است عوارض مکانیکی مانند ولولوس معده، خونریزی و علائم مربوط به فشرده شدن اندام های قفسه سینه ایجاد کنند. بنابراین، فتق هیاتال بزرگ ممکن است شامل معده، روده بزرگ، طحال، پانکراس و روده کوچک باشد. در نتیجه، چندین بروز نادر، گزارش شده است. به عنوان مثال، فشرده سازی قلب توسط فتق نوع IV ممکن است به ندرت به صورت افت فشار خون، سنکوپ، آریتمی و حتی تامپوناد قلبی ظاهر شود. فشرده شدن ریه توسط یک فتق هیاتال بزرگ ممکن است یک علت نادر از تنگی نفس غیر قابل توضیح باشد، حتی شبیه به آسم مانند بیمار ما. علائم ممکن است گهگاه با یک وعده غذایی حجیم یا وضعیت خوابیده به پشت ظاهر شوند. بیماران اغلب مسن هستند و مدیریت، همچنان بحث برانگیز است. با این حال، به نظر می رسد داده های اخیر از ترمیم جراحی لاپاراسکوپی انتخابی پشتیبانی می کند. بنابراین، فشرده سازی ریه توسط فتق هیاتال عظیم باید به لیست طولانی بیماری هایی اضافه شود که به ندرت ممکن است باعث خس خس سینه شوند، اما آسم برونش یا بیماری مزمن انسدادی ریه نیستند.
Ami Schattner, MD. Ina Dubin, MD. Yair Glick, MD
The American Journal of Medicine. VOLUME 135, ISSUE 11, E413-E415, NOVEMBER 01, 2022
