سال 17, شماره 121, ماهنامه عرصه پزشکی

علت مخرب کمردرد: یک مورد انفارکتوس ستون فقرات و بدنه مهره ها

مترجم: دکتر الهام خاقانی پزشک عمومی

مردی ۶۲ ساله با شروع ناگهانی کمردرد و ضعف دو طرفه اندام تحتانی در حالی که به مدت یک ساعت به طور مداوم Mahjong بازی می کرد، مراجعه کرد. هیچ تاریخچه ای از زخم در دست نیست. او یک سیگاری مزمن با فشار خون و کلسترول بالا بود و هیچ دارویی به طور منظم مصرف نمی کرد.

همچنین سابقه خانوادگی شناخته شده ای از بیماری عصبی یا خود ایمنی نداشت.

ارزیابی: معاینه فیزیکی، فلج شل اندام تحتانی دو طرفه و سطح حسی در T10 را نشان داد. احتباس حاد ادرار و شلی تون مقعدی نیز مشاهده شد. معاینات عصبی جمجمه و اندام فوقانی نرمال بود.

تب داشت، فشار خون ۱۳۳/۹۸ میلی‌متر جیوه، نبض نامنظم حدود ۸۴ ضربه در دقیقه بود. الکتروکاردیوگرام متعاقباً فیبریلاسیون دهلیزی حمله ای را تأیید کرد.

آزمایشات خون شامل نشانگرهای التهابی و خودایمنی غیر از آنتی بادی ضد هسته ای ضعیف مثبت در تیتر ۱:۴۰ قابل توجه نبود. تست های سرمی ویتامین B12، سطح فولات، عملکرد کبد، کلیه، تیروئید نرمال و تست های سرولوژیک برای HIV و سیفلیس منفی بود.

تجزیه و تحلیل مایع مغزی نخاعی سطح پروتئین بالا در ۶۲۴، تعداد گلبول های سفید و سطوح گلوکز طبیعی را نشان داد. سیتولوژی برای سلول های بدخیم منفی بود.

تصویربرداری MRI از کل ستون فقرات که در هفته اول بستری در بیمارستان انجام شد (شکل ۱) تورم و افزایش غیرطبیعی سیگنال T2-weighted  را از سطح T10 به مخروط مدولاریس نشان داد.

شکل ۱: تصاویر MRI با T2-weighted ساژیتال، انبساط نخاع و شدت سیگنال بالا غیرطبیعی را در (A) سطوح پایین قفسه سینه و (B) سطح کمری فوقانی در نزدیکی مخروط مدولاریس نشان می‌دهند.

تشخیص

در ابتدا، تشخیص کارآمد میلیت عرضی بود. متیل پردنیزولون پالس داخل وریدی تجویز شد. با این حال، پاسخ کمتر از حد مطلوب وجود داشت. MRI کل ستون فقرات ۳ هفته بعد تکرار شد، دوباره سیگنال افزایش یافته با T2-weighted از T10 تا مخروط را نشان داد، اما این بار علامت جغد- چشم مثبت بود (شکل ۲)، که یک یافته رادیولوژیکی کلاسیک است که در انفارکتوس نخاع توصیف شده است. علاوه بر این، تغییرات سیگنال جدیدی مشکوک به استئونکروز در بدنه مهره های T8 و T9 مشاهده شد (شکل ۳، A). تشخیص قطعی انفارکتوس ستون فقرات و بدنه مهره ها مشخص شد.

شکل ۲: (A) ام آر آی T2-weighted محوری در سطح پایین قفسه سینه، یک جفت شدت سیگنال بالا غیرطبیعی را نشان می‌دهد که در ماده بند ناف مرکزی قدامی (فلش‌ها) قرار دارد که به آن “علامت چشم جغد” می‌گویند. (B) ام آر آی T2-weighted محوری در سطح بالای قفسه سینه، ظاهر طبیعی نخاع را برای مرجع نشان می دهد. همچنین به شواهد آترواسکلروز همراه با ترومبوز دیواری ضخیم آئورت نزولی (پیکان نقطه‌دار) توجه کنید.

شکل ۳: MRI سرکوب کننده چربی T2-weighted ساژیتال در ۳ هفته پس از شروع علائم، (A) سیگنال های غیرطبیعی را در بدن مهره ها نشان می دهد، ۲ خط سرپانتین: یک خط روشن داخلی که نشان دهنده بافت گرانولاسیون ترمیمی است و یک خط تیره بیرونی نشان دهنده استخوان اسکلروتیک است؛ این علامت “خط دوگانه” نامیده می شود. (B) در ۳ ماهگی، پس از درمان، سیگنال‌های غیرطبیعی مغز استخوان برطرف می‌شود.

MRI کل ستون فقرات ۳ ماه بعد تکرار شد. سیگنال غیرطبیعی مغز استخوان که قبلاً در بدنه‌های مهره‌ای T8 و T9 مشاهده شده بود به طور قابل توجهی کاهش یافته بود (شکل ۳، B).

در طول بستری نیز از درد زیر شکم شکایت داشت. سی تی آئورتوگرام (شکل ۴) برای بررسی تشریح آئورت انجام شد که منفی بود. با این وجود، تغییرات آترواسکلروتیک شدید در تمام طول آئورت سینه ای و شکمی وجود داشت.

شکل ۴: تصویر برجسته سازی با حداکثر شدت سی تی آئورتوگرافی هیچ شواهدی از دایسکشن آئورت را نشان نمی‌دهد، اما بیماری آترواسکلروتیک گسترده با لخته های دیواره ای نامنظم و پلاک‌های کلسیفیه را نشان می‌دهد.

مدیریت: بیمار داروهایی را برای بهینه سازی عوامل خطر قلبی عروقی دریافت کرد که شامل آملودیپین و انالاپریل برای کنترل فشار خون بالا و آتورواستاتین برای هیپرکلسترولمی بود. Apixaban ضد انعقاد مهارکننده فاکتور Xa برای کاهش خطر آمبولی سیستمیک با توجه به فیبریلاسیون دهلیزی غیر دریچه ای او تجویز شد.

بیمار تحت توانبخشی عصبی، از جمله فیزیوتراپی فشرده قرار گرفت. از نظر عملکردی، او در چرخیدن و دراز کشیدن تا نشستن مستقل بود. بیمار موفق به انجام انتقال نشسته به ایستاده تحت کمک متوسط ​​۲ کمک کننده شد. با توجه به تعادل رضایت بخش در نشستن و تعادل ضعیف در ایستادن، پیاده روی با ویلچر توصیه می شود.

بحث: تامین خون طناب نخاعی به یک شریان نخاعی قدامی منفرد و شریان های نخاعی خلفی زوجی وابسته است. شریان نخاعی قدامی، باریک‌ترین شریان در ناحیه میانی قفسه سینه است و توسط شریان‌های رادیکولومدولاری یا فیدرهای مدولاری تامین می‌شود که اغلب یک طرفه هستند و همیشه در هر سطح مهره‌ای رخ نمی‌دهند. برعکس، شریان های نخاعی خلفی جفت می شوند و توسط فیدرهای مدولاری متعددی تامین می شوند. شریان Adamkiewicz که به عنوان شریان بزرگ رادیکولومدولاری قدامی نیز شناخته می شود، بزرگترین فیدر مدولاری است و در صورت وجود، اغلب کل طناب نخاعی تحتانی را تامین می کند. محل اتصال میانی قفسه سینه و قفسه سینه نخاع در یک منطقه تقسیم جریان بین شریان های تغذیه کننده اصلی است. از این رو، بیشتر مستعد ابتلا به ایسکمی یا انفارکتوس است.

از آنجایی که ماده خاکستری، میزان متابولیسم بالاتری نسبت به ماده سفید دارد، بیشتر در معرض آسیب عروقی است. این کانون های تخم مرغی متقارن دو طرفه سیگنال های T2-weighted  در سلول های شاخ قدامی نخاع را توضیح می دهد.

میلوپاتی ایسکمیک حاد یک بیماری نادر اما ویرانگر است که تقریباً ۶ درصد از کل میلوپاتی های حاد را تشکیل می دهد و با فلج، از دست دادن حسی تفکیک شده، اختلال عملکرد روده و مثانه و درد حاد در سطح نخاع درگیر مشخص می شود. ایسکمی طناب نخاعی گاهی با انفارکتوس استخوانی بدنه مهره همراه است که به تشخیص صحیح اعتبار می بخشد. از این رو، هر زمان که به تشخیص ایسکمی نخاع مشکوک شد، باید تغییرات در بدنه مهره ها را جستجو کرد. در این مورد، یافته های مثبت در مهره های مجاور در مراحل اولیه به تشخیص انفارکتوس استخوان اشاره دارد. اگر چنین تغییراتی بعداً ظاهر شد، تشخیص افتراقی استئونکروز ناشی از استروئید باید در نظر گرفته شود. همچنین باید توجه داشت که شروع ناگهانی علائم که در اینجا شرح داده شده است، ماهیت عروقی این تشخیص را بیشتر پشتیبانی می کند. وجود عوامل خطر متعدد از جمله فشار خون بالا، هیپرکلسترولمی و فیبریلاسیون دهلیزی، اما نه محدود به آن، ایسکمی را به عنوان تشخیص افتراقی برتر توجیه می کند. شناخت ویژگی های MRI آسیب نخاعی و ستون فقرات به ما امکان می دهد تشخیص دهیم تا بیمار بتواند با درمان های به موقع بهترین شانس را برای بهبودی عصبی داشته باشد.

Lok-Hang Yeung, MBChB

The American Journal of Medicine. VOLUME 135, ISSUE 11, P1333-1335, NOVEMBER 01, 2022

نوشته های مشابه