آبسه های منتشر در اندوکاردیت عفونی کشت منفی

مترجم: دکتر الهام خاقانی – پزشک عمومی

یک مرد ۲۰ ساله سالم، با درد دست راست و تب، به مدت ۱ هفته به اورژانس مراجعه کرد. او همچنین درد ساق پای راست و ران چپ و سوزش ادرار داشت. به او سفتریاکسون و یک دوره سفالکسین در یک کلینیک محلی برای سلولیت احتمالی و عفونت مجاری ادراری داده شد. علائم او پیشرفت کرد.

اخیراً سفرها یا مصرف مواد مخدر غیرقانونی نداشته بود. پس از مراجعه، او تاکی کاردی (۱۱۰ ضربه در دقیقه) و تب (۳۹.۹ درجه سانتیگراد) داشت. اریتم، تورم و حساسیت در بالای بازوی راست، ران قدامی راست و ساق خلفی چپ مشاهده شد. سمع قلب، سوفل سیستولیک درجه ۶/۳ را نشان داد. بقیه معاینه فیزیکی، قابل ملاحظه نبود.

بررسی‌ها، لکوسیتوز (۱۰^۹×۱۲.۵ سلول در لیتر)، با سرعت رسوب گلبول قرمز بالا (۸۸ میلی‌متر در ساعت)، پروتئین واکنش‌گر C (213 میلی‌گرم در لیتر) و کراتین کیناز (۳۵۳ واحد در لیتر) را نشان داد. آزمایش ادرار از نظر لکوسیت استراز و پیوری، مثبت بود. سونوگرافی اندام های درگیر حاکی از سلولیت و میکروآبسه های داخل عضلانی بود. کشت خون (BC) گرفته شد و بستری شد و برایش وانکومایسین وریدی شروع شد. غربالگری ویروس نقص ایمنی انسانی، منفی و سطح ایمونوگلوبولین، طبیعی بود. سی تی شکم و لگن، آبسه پروستات را نشان داد (شکل A) و MRI اندام فوقانی، آبسه های داخل عضلانی را نشان داد (شکل B-C). اکوکاردیوگرافی از راه سینه، هیچ گونه وژتاسیون را نشان نداد. آسپیراسیون آبسه های او با هدایت اولتراسوند، چرکی را نشان داد که باعث رشد استافیلوکوکوس اورئوس مقاوم به متی سیلین (MRSA) شده بود. همه محیط کشت­ها، منفی باقی ماندند. اکوکاردیوگرام از راه مری، تراکم دریچه میترال ۴×۲ میلی متر (شکل D) را با رشته های متعدد و نارسایی میترال خفیف تا متوسط نشان داد. بیمار با وانکومایسین وریدی بهبود یافت و با داپتومایسین مرخص شد. یک ماه بعد، ارزیابی سرپایی، رفع علائم را تایید کرد.

شکل سی تی کرونال از لگن که آبسه پروستات را نشان می دهد (A). MRI مقطعی (GAD SPGR) که آبسه داخل عضلانی را در عضلات سه سر (B) و براکیورادیالیس (C) نشان می دهد. TEE، وژتاسیون دریچه میترال (D) را نشان می دهد.

CT = توموگرافی کامپیوتری.

GADSPGR =gadolinium spoiled gradient recalled acquisition.

MRI = تصویربرداری رزونانس مغناطیسی.

TEE= اکوکاردیوگرافی از راه مری.

بحث: اندوکاردیت منفی کشت، ۸ تا ۵۵ درصد موارد اندوکاردیت را تشکیل می دهد. این مورد، معمولاً به دلیل مصرف آنتی بیوتیک هایی قبل از گرفتن کشت خون، ارگانیسم های حساس که نمی توانند با روش های مرسوم رشد کنند یا علل غیر عفونی باشد.

اگرچه این بیمار قبلاً سفتریاکسون و سفالکسین دریافت کرده بود، اما MRSA به این سفالوسپورین ها مقاوم است. علاوه بر این، بار باکتریایی که انتظار می‌رود باعث ایجاد آبسه/اندوکاردیت چند کانونی شود، احتمالاً آنقدر زیاد است که حداقل ۱ کشت خون مثبت ایجاد کند. علاوه بر این، اندوکاردیت MRSA به طور معمول با مثبت بودن BC پایدار حتی با آنتی بیوتیک های داخل وریدی مناسب مشخص می شود. فقط تعداد کمی از موارد اندوکاردیت MRSA در مقالات، BC منفی گزارش می کنند.

استاندارد پذیرفته شده برای تشخیص اندوکاردیت از طریق معیارهای تغییر یافته دوک است. بیمار ما ممکن است برای اندوکاردیت، فقط تب و پاتولوژی اکوکاردیوگرافی داشته باشد. از آنجایی که تنها ۳۲ درصد موارد اندوکاردیت منفی کشت «قطعی» هستند، افزودن توموگرافی انتشار پوزیترون قلبی و سرولوژی بارتونلا به عنوان معیارهای اصلی، و از جمله نرخ رسوب گلبول های قرمز، پروتئین واکنشی C، چماقی شدن (کلابینگ) جدید و اسپلنومگالی به عنوان معیارهای جزئی، حساسیت را افزایش می دهد.

در حال حاضر هیچ دستورالعملی برای بررسی اندوکاردیت در عفونت MRSA با BC منفی وجود ندارد. با این حال، سوء ظن زیاد ما به اندوکاردیت به عنوان منبع این عفونت چند کانونی منجر به اکوکاردیوگرافی از راه مری و سپس تشخیص شد. این مورد نشان می‌دهد که اگرچه دستورالعمل‌ها در کمک به تصمیم‌گیری مفید هستند، قضاوت بالینی بر اساس مورد به مورد بسیار مهم است، به‌ویژه زمانی که شواهدی برای تشخیص و درمان مؤثر بیماران وجود نداشته باشد.

Mohamad S. Alabdaljabar, MBBS. Matthew L. Vincent, MBBS. Matthew J. Thoendel, MD, PhD

The American Journal of Medicine. VOLUME 136, ISSUE 5, E94-E95, MAY 2023