Samuel J. Starke, MD. Michael B. Streiff, MD. Dannielle Brown, PharmD. Ardian Latifi, MD
ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین (HIT) یک اختلال است که با فعال شدن پلاکت با واسطه آنتی بادی و ترومبوز عروقی در بیماران در معرض هپارین مشخص می شود. به طور سنتی، تشخیص توسط فاکتور پلاکت ۴ (PF4) /آنزیم-سنجش ایمنی هپارین (EIA) پشتیبانی می‌شود و با یک سنجش عملکردی، مانند سنجش آزادسازی سروتونین (SRA) تأیید می‌شود.
ما یک بیمار با یک دوره بالینی بسیار مشکوک برای HIT را با وجود آنتی بادی PF4 در ابتدا ضعیف و سپس منفی و SRA مکرر منفی توصیف می کنیم. این مورد باید پزشکان را از شواهد در حال افزایش HIT دو منفی (PF4 منفی/SRA منفی) به عنوان یک موجودیت بالینی آگاه کند.
مورد: مردی ۶۳ ساله به دنبال برداشتن تصادفی لوله کوله سیستوستومی بستری شد. سابقه پزشکی او شامل فیبریلاسیون دهلیزی روی وارفارین و کوله سیستیت اخیر با قرار دادن لوله کوله سیستوستومی بود. وارفارین، که مورد درمانی بود، پس از پذیرش، قطع شد و تزریق مداوم هپارین شکسته نشده (UFH) برای نمره ۵، CHA۲DS۲-VASc شروع شد. بین روز ۱۰ و ۱۳ بیمارستان (HD) پلاکت های بیمار به سرعت از ۱۶۳×۱۰۳ در میکرولیتر تا ۶۹ ×۱۰۳ در میکرولیتر کاهش یافت (شکل). سونوگرافی Duplex، ترومبوز جدید ورید فمورال راست را نشان داد. نمره T4 بیمار، ۸ و نمره HEP ، ۱۴بود که با احتمال بالای پیش آزمون HIT مطابقت داشت، بنابراین هپارین قطع شد.
سنجش ایمنی PF4 IgG (Immunocor) با چگالی نوری ۰.۷۶۴، کمی مثبت بود (محدوده مرجع: ۰.۰۰۰-۰.۳۹۹). بیوالیرودین شروع شد و وارفارین با ویتامین K داخل وریدی جایگزین شد. طی ۳ روز، تعداد پلاکت ها به ۱۵۹×۱۰۳ در میکرولیتر رسید. در HD 17، یک SRA (Quest Diagnostics) منجر به نشان دادن ۰% رهاسازی با ۰.۱U/mL، UFH شد. برای بیمار، مجدد تزریق UFH از سر گرفته شد. در عرض ۳۶ ساعت، تعداد پلاکت ها به ۸۹×۱۰۳ در میکرولیتر کاهش یافت که نشان دهنده یک عارضه HIT نوع II با شروع سریع است. با این حال، تکرار سنجش anti-PF4 و SRA هر دو منفی بودند. UFH برای HIT فرضی به بیوالیرودین تغییر داده شد. پلاکت های او قبل از ترخیص به بیش از ۲۰۰×۱۰۳ در میکرولیتر بهبود یافتند.
شکل: دوره بیمارستانی یک بیمار با ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین مضاعف منفی.
بحث: تشخیص آزمایشگاهی مرسوم HIT، مستلزم تشخیص آنتی بادی‌های ضد PF4 و نشان دادن فعال‌سازی پلاکت‌ها با یک سنجش عملکردی مانند SRA برای تمایز بین آنتی‌بادی‌های بیماری‌زا و غیر بیماری‌زا PF4 است. با توجه به حساسیت بالای آنها، هر دو سنجش در عمل بالینی برای تشخیص، با حساسیت و ویژگی SRA بیش از ۹۵٪ بسیار مورد اعتماد هستند. ما یک مورد HIT دو منفی (PF4-منفی، SRA-منفی) را گزارش می کنیم. ما اولین PF4 مثبت سطح پایین را تشخیص می دهیم، اما انتظار داریم در آزمایش های بعدی شاهد افزایش باشیم. در عوض، منفی بود (چگالی نوری ۰.۱۴۳).
چندین مورد از PF4 مثبت/SRA منفی HIT با استفاده از سنجش‌های کاربردی جدید مانند SRA تقویت‌شده با PF4 و سنجش بیان P-Selectin وابسته به PF4 (PEA) توصیف شده‌اند. اخیرا، سینگ و همکاران، ۳ بیمار مبتلا به HIT-PF4-منفی/SRA-منفی را گزارش کردند. آنها با استفاده از سنجش عملکردی جدید خود و همچنین PEA نشان دادند که سرم بیمارانشان، پلاکت های دهنده را فعال می کند و این پاسخ در حضور غلظت های بالای هپارین مهار می شود.
ما معتقدیم که بیمار ما نیز از این موجودیت بالینی رنج می برد که آن را “ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین مضاعف منفی” نامیدیم. ما تصدیق می کنیم که غیرممکن است بدانیم که آیا بیمار ما تست HIT عملکردی مثبت با استفاده از SRA یا PEA با PF4 تقویت شده داشته است، زیرا این سنجش ها در دسترس نبودند. این مورد، محدودیت‌های آزمایش فعلی را برجسته می‌کند و بر اهمیت حفظ شاخص بالای تردید در ارزیابی ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین تأکید می‌کند.
The American Journal of Medicine. VOLUME 136, ISSUE 2, E32-E33, FEBRUARY 2023
