باید چیزی در آب وجود داشته باشد: یک عفونت پوستی غیرمعمول

Sean Gaine, MB, BCh, BAO. Michael Melia, MD. Mark Marchitto, MD

مرد ۷۷ ساله ای با سابقه ۶ هفته ای پلاک ندولار بنفش غیر التیام یافته در پشت دست راستش پس از آسیب دیدگی جزئی در پهلوی قایق در حین حرکت در خلیج چساپیک به اورژانس مراجعه کرد. سابقه پزشکی قبلی او برای نارسایی قلبی با کسر جهشی حفظ شده، بیماری مزمن کلیه مرحله ۳، بیماری عروق کرونر، تنگی آئورت و نقرس قابل توجه بود.

با توجه به عدم بهبودی در هفته‌های بعدی، او دو بار بدون پاسخ به سفالکسین و بعداً کلیندامایسین به مراکز مراقبت فوری محلی مراجعه کرد. او سابقه تب، تعریق شبانه یا کاهش وزن را انکار کرد. سابقه مواجهه برای مصدومیت او در قایقرانی و همچنین سرگرمی باغبانی، از جمله بوته های رز، مرتبط بود. او هیچ بیماری تضعیف کننده ایمنی شناخته شده ای نداشت. با توجه به درد پیشرونده مداوم، اریتم امتداد یافته به بالای داخل ساعد و ندول های زیر جلدی جدید روی ساعد به اورژانس مراجعه کرد.

ارزیابی: در بدو بستری، فشار خون نرمال، بدون تاکی کاردی و تب بود. معاینه فیزیکی یک پلاک ندولار زخمی اریتماتو تا بنفش را نشان داد (شکل ۱). تعداد کمی ندول قابل لمس زیر جلدی وجود داشت که در داخل ساعد امتداد داشتند (شکل ۲). بررسی‌های اولیه شامل تعداد گلبول‌های سفید l۶.۲۳×۱۰^۹/L، نرخ رسوب گلبول قرمز (ESR) 11 mm/h  و CRP کمتر از ۰.۳mg/L بود. اشعه ایکس دست تورم بافت نرم را بدون ناهنجاری استخوانی نشان داد.

شکل ۱. پلاک بنفش و زخمی در سطح پشتی دست راست.

شکل ۲. تعداد زیادی ندول قابل لمس غیر حساس زیر جلدی که در داخل ساعد میانی دست راست امتداد دارند.

یک تشخیص افتراقی گسترده برای این تظاهرات یک ضایعه تحت حاد، پیشرونده، غیردرمانی، اولسراتیو و بنفش همراه با لنفانژیت ندولار صعودی در نظر گرفته شد. فرآیندهای عفونی در نظر گرفته شده با توجه به ظاهر شامل بیماری مایکوباکتریایی آتیپیک، اسپوروتریکوز، مایکوزهای بومی از جمله هیستوپلاسموز، نوکاردیوز لنفوکوتانئوس ناشی از Nocardia Brasiliensis، تولارمی، erysipeloid، سیاه زخم پوستی، لیشمانیوز جلدی و آسپرژیلوزیس بود. علل غیر عفونی نیز شامل پیودرما گانگرنوزوم و لنفوم جلدی در نظر گرفته شد. دوره زمانی تحت حاد و ظاهر به نفع پاتوژن های باکتریایی معمولی مسئول سلولیت غیر چرکی نیست. مایکوباکتریوم مارینوم و اسپوروتریکوزیس در نهایت بر اساس سابقه مواجهه با آب شور و باغبانی گل رز مدنظر قرار گرفتند.

تشخیص: درماتولوژی برای بیوپسی پوست با پاتولوژی و کشت بافت باکتریایی، قارچی و مایکوباکتریایی مشاوره کرد. در این میان، کشت خون، رشدی نداشت و آزمایش نقطه T، مثبت بود. بیوپسی پانچ سلول‌های التهابی مخلوطی را که درم را پر می‌کنند، شامل تعداد زیادی هیستیوسیت مطابق با درماتیت گرانولوماتوز نشان داد (شکل ۳). رنگ آمیزی باسیل اسید فست (AFB) ارگانیسم های مایکوباکتری را در درم برجسته کرد (شکل ۴). کشت های مایکوباکتریایی در نهایت به عنوان گونه M. marinum مشخص شدند.

شکل ۳. بیوپسی پانچ ضایعه پشتی دست راست با سلول های التهابی مخلوطی که درم را پر می کنند، شامل تعداد زیادی هیستوسیت مطابق با درماتیت گرانولوماتوز.

شکل ۴. رنگ آمیزی AFB با ارگانیسم های مایکوباکتریایی در درم. AFB = باسیل اسید فست.

مدیریت: از آنجایی که رنگ آمیزی بافت AFB مثبت بود، درمان تجربی برای عفونت مایکوباکتری غیر سلی پوست و بافت نرم با کلاریترومایسین ۵۰۰mg دو بار در روز، اتامبوتول ۱۵mg/kg در روز و تری متوپریم- سولفامتوکسازول mg160-800 دو بار در روز آغاز شد. با پیگیری در کلینیک عفونی، تری متوپریم-سولفامتوکسازول متوقف شد و او با یک دوره درمانی ۶ ماهه با اتامبوتول و کلاریترومایسین با رفع مداوم ضایعات پوستی تحت درمان قرار گرفت.

بحث: مایکوباکتریوم های غیر سلی، مجموعه ای متفرقه از باکتری های اسید فست غیر از مایکوباکتریوم توبرکلوزیس کمپلکس یا مایکوباکتریوم لپره هستند که در محیط گسترده هستند و به عنوان عامل عفونت های پوست و بافت نرم در انسان شناخته شده اند. اگرچه بیش از ۱۹۰ گونه از مایکوباکتریوم غیر سلی شناسایی شده است، اما همه آنها در بیماری های انسانی دخیل نیستند. منابع محیطی رایج مایکوباکتریوم های غیر سلی شامل آب، خاک، گیاهان و حیوانات است.

پاتوژنز عفونت مایکوباکتریال پوستی اغلب تلقیح مستقیم به پوست و بافت های نرم است. صدمات تازه یا آب شور، منبع شایع عفونت هستند، از جمله مایکوباکتری های غیر سلی ثانویه با رشد آهسته مانند M.marinum. مایکوباکتریوم‌های با رشد سریع مانند مایکوباکتریوم فورتویتوم، مایکوباکتریوم آبسه‌سوس و مایکوباکتریوم کلونه از علل شایع عفونت‌های پوست و بافت نرم اکتسابی در ایالات متحده هستند و از علل ثانویه به ترومای مرتبط با جراحی، روش‌های زیبایی، طب سوزنی، تلقیح، پیرسینگ پوست و سالن های ناخن می‌شوند. بیماران دچار نقص ایمنی مانند مبتلایان به HIV/AIDS پیشرفته ممکن است با تظاهرات پوستی ناشی از عفونت مایکوباکتریوم منتشر شده از جمله ثانویه به کمپلکس مایکوباکتریا آویوم، مایکوباکتریوم کانزاسی، مایکوباکتریوم جناونس و مایکوباکتریوم هموفیلوم مراجعه کنند.

هنگامی که بیمار با یک پاپول یا ندول منفرد و با رشد آهسته در محل تروما مراجعه می کند که سپس به پلاک های قرمز، بنفش یا زخم تبدیل می شود، باید به عفونت مایکوباکتریوم غیر سلی پوستی مشکوک شد. توزیع اسپوروتریکوئید از اکستنشن پروگزیمال از طریق گسترش لنفانژیتی ممکن است رخ دهد. برخلاف عفونت‌های پیوژنیک، بیماری مایکوباکتریومی غیر سلی پوستی اغلب کمتر دردناک یا بدون درد است، معمولاً فاقد علائم التهاب سیستمیک یا لنفادنوپاتی موضعی است و دوره کمون به طور متوسط ​​حدود ۲ تا ۴ هفته طولانی می‌شود و می‌تواند تا ۹ ماه نیز طول بکشد. عوارض بیماری مایکوباکتریومی غیر سلی پوستی شامل گسترش به بافت های عمیق تر است که منجر به میوزیت، تنوسینوویت یا استئومیلیت می شود. تشخیص قطعی، مستلزم جداسازی مایکوباکتریوم غیر سلی در کشت بیوپسی، درناژ یا آسپیراسیون مایع از ضایعه پوستی است.

M.marinum یک ارگانیسم رنگدانه دار با رشد آهسته است که اغلب در اثر تروما در آب شیرین یا آب شور باعث عفونت پوستی می شود، از جمله آسیب های ناشی از سوراخ شدن پیکره های طبیعی آب، آکواریوم ها، صدف ها و استخرهای شنا. ضایعات پوستی به دلیل دمای مطلوب برای رشد ۳۰ درجه سانتیگراد، اغلب در اندام ها ایجاد می شود. درگیری بافت عمقی ممکن است در همه میزبان ها رخ دهد، اما در بیمارانی که به شدت نقص ایمنی دارند، شایع تر است. به طور مشابه، انتشار سیستمیک به دلیل رشد ضعیف در دمای مرکزی بدن نادر است، اگرچه در افراد دارای نقص ایمنی گزارش شده است.

تشخیص ممکن است چالش برانگیز باشد هم به دلیل عدم شناسایی ویژگی های مشخصه این سندرم و هم به دلیل درصد بالایی از نمونه های بافتی برای AFB منفی با رنگ آمیزی یا التهاب گرانولوماتوز توسط هیستوپاتولوژی. در یک سری از ۲۸ بیمار مبتلا به عفونت تایید شده M.marinum توسط کشت بافت، تنها ۵۸% از نمونه‌برداری‌های بافتی التهاب گرانولوماتوز را نشان دادند که تنها ۱۱% با رنگ‌آمیزی AFB مثبت بود. درمان اغلب شامل ترکیبی از حداقل ۲ دارو از جمله ماکرولید، تری متوپریم-سولفامتوکسازول، ریفامایسین یا اتامبوتول با مدت زمان بین ۲ تا ۶ ماه بسته به میزان درگیری و پاسخ به درمان است. در این مقاله، یک مورد را ارائه می کنیم. یک آقای مسن دارای ضعف سیستم ایمنی که دچار آسیب ناشی از آب شد که منجر به ایجاد ضایعه پوستی ندولر تحت حاد شد که به پلاک بنفش همراه با زخم و گسترش لنفانژیت ندولار تبدیل شد که به آنتی بیوتیک های آنتی استافیلوکوک و آنتی استرپتوکوک معمولی پاسخ نمی دهد. این مورد اهمیت گرفتن شرح حال دقیق و تشخیص M پوستی، مارینوم روی تفاوت عفونت‌های پوست و بافت نرم، به‌ویژه با ویژگی‌های معاینه مشخص، پیشرفت بی‌رویه، شکست آنتی‌بیوتیک، یا سابقه آسیب نافذ با قرار گرفتن در معرض آب را نشان می‌دهد.

The American Journal of Medicine. VOLUME 135, ISSUE 8, P966-968, AUGUST 01, 2022