مترجم: پروین امامی – پرستار
آقای ۴۳ ساله با سابقه ۴ ماهه نفخ شکم، کاهش اشتها، و کاهش وزن به میزان ۵ کیلوگرم به کلینیک مراجعه کرد. بیمار قبلاً سالم و تندرست بود و هیچ گونه سابقه مصرف الکل یا دارو نداشت و انتقال خون نیز انجام نداده بود. معاینه بالینی رنگدانه اطراف قرنیه هر دو چشم را نشان داد که با حلقه های Kayser-Fleischer (KF) همخوانی داشت (شکل A).
اما هیچ خصوصیت بالینی بیماری مزمن کبدی وجود نداشت. بیمار در معاینه شکم ارگانومگالی نداشت. او نقایص نرولوژیک نداشت. سونوگرافی و سی تی اسکن شکم یک کبد چروک خورده با ویژگی های سیروز، هیپرتانسیون پورت، کمی آسیت، و اسپلنومگالی را نشان داد. نتایج آزمایشگاهی اولیه معمولی بود، تعداد گلبول قرمز کامل، الکترولیت ها و عملکرد کلیوی، عملکرد کبد، و زمان پروترومبین طبیعی بود. فریتین سرم، الفا فیتوپروتئین، سرولوژی ویرال، و غربالگری اتوایمون کبد نیز معمولی بودند.
شکل: A) حلقه Kayser-Fleischer درون قرنیه راست. B) رسوب مس در غشای دسمت حین معاینه چشمی با اسیلت لامپ. C) بیوپسیِ کبد (رنگ آمیزی همولیزین و ائوزین [H & E]؛ بزرگنمایی ×۴۰) تغییرات سیروزی با متامورف، دژنراسیون بالن گذاری، جسم اسیدوفیلیک (پیکان)، تراوش نوتروفیلی و کلستاز فوکال را نشان می دهد. D) رسوب مشخص مس پیرامون پورت (گرانول های قرمز، پیکان؛ بزرگنمایی ×۴۰؛ رنگ آمیزی Rhodanine).
ارزیابی آزمایشگاهی بیشتر سطح پایین سرولوپلاسمین سرم (>9.3 mg/Dl؛ RR 20-60(، سطح مس پایین سرم (RR 70-140 ;23.66 µg/dl) و افزایش ترشح مس در ادرار ۲۴ ساعته (۳-۵۰ RR ;88 µg/d) را نشان داد. معاینه اسلیت – لامپ چشمی نیز وجود رسوب مس در غشای دسِمِت (غشایی که سطح خلفی قرنیه را می پوشاند) را تایید کرد (شکل B). بیوپسی از کبد انجام شد که فیبروز (شکل C) با رسوب مس (شکل D) را نشان داد و تشخیص بیماری ویلسون تایید شد. تصویربرداری رزونانس مغناطیسیِ مغز معمولی بود. آنالیز ژنتیکی ژن ATP7B یک واریانت (متغیر) نامفهوم هموزیگوس پاتوژنیک و شناخته شده در اکسون ۱۳، c.3053c>T (p.Ala1018Val) و واریانت نامفهوم هموزیگوس دیگر با اهمیت نامشخص در اکسون ۶، c.1883A>G (p.His628Arg) را شناسایی کرد. بیمار با درمان چیلات کردن مس با ۱۰۰۰ میلی گرم/ روز پنی سیلینامین و روی درمان شد و طی ماه های بعد بهبودی بالینی چشمگیری را نشان داد (شامل برطرف شدن کامل آسیت).
بیماری ویلسون یک اختلال اتوزوم مغلوبِ متابولیسم مس است و به دلیل جهش های از بین برنده عملکرد در ژن ATP7B که ATPase منتقل کننده مس ترنس ممبران را کدگذاری می کند، ایجاد می شود، بدین وسیله به دفع ناقص مس منجر شده و مس در کبد، مغز و اندام های دیگر تجمع می یابد. سن جوانتر از علائم معمول بیماری ویلسون است و مطالعات بزرگ (۱۲۲۳ فرد) گزارش می دهند که فقط ۳.۸٪ از مردم در سنین >40 سالگی تشخیص داده می شوند، همانطور که در مورد بیمار ما رخ داد. جالب این که بیمار ما هیچ گونه ویژگی بالینی یا رادیولوژیکی مبنی بر درگیری سیستم عصبی مرکزی نشان نداد. حلقه های KF در ۵۰٪ از افراد مبتلا به علائم کبدی بیماری ویلسون گزارش می شوند. پیش آگهی بیماری درمان شده ویلسون از جمله در افراد مبتلا به بیماری کبدی پیشرفته تر بسیار خوب است، از این رو در نظر گرفتن تشخیص بیماری حتی در بیماران سالمند اهمیت دارد. یافتن بیشتر از یک جهش در ATP7B با یک مطالعه موافق است که در آن بر اهمیت آنالیز جامع ژن در موارد مشکوک تاکید شده است.
Anand K. Annamalai, MD, MPhil, FRCP. Venkatesh N. Prajna, DO, DNB, FRCOphth
The American Journal of Medicine. VOLUME 135, ISSUE 9, E370-E371, SEPTEMBER 01, 2022
