Marvin Wei Jie Chua, MBBS, MRCP
بیمار، آقای ۷۱ ساله و بدون سابقه پزشکی است که به دلیل کمردرد بستری شده است. در بررسی ها اسپوندیلودیسیت مهره های L 4 و ۵ را با باکتریمی استافیلوکوکوس اورئوس مقاوم به متی سیلین (MRSA) تایید شد. درمان وی با وانکومایسین داخل وریدی (IV) شروع شد و تحت فشار خلفی L4-L5 قرار گرفت.
پس از آن در نوامبر ۲۰۲۰ با ریفامپیسین خوراکی شروع شد تا به مدت ۱ سال ادامه یابد.
بیمار از نظر فشار خون مداوم در دسامبر ۲۰۲۰ بررسی شد. فشار خون سیستولیک (SBP) و فشار خون دیاستولیک (DBP) به ترتیب ۱۵۰ تا ۲۱۰ میلی متر جیوه و ۶۵ تا ۱۱۰ میلی متر جیوه بود، اگرچه تاکی کاردی وجود نداشت (ضربان قلب ۶۰- ۸۰ ضربه در دقیقه) بود. با وجود افزودن و افزایش تدریجی دوز چندین داروی ضد فشار خون، فشار خون بالا ادامه داشت. هیچ دوره ای از گرگرفتگی، تپش قلب یا دیافورز، کبودی یا ضعف پروگزیمال وجود نداشت. درمعاینه نکته قابل توجهی نبود. هیچ ویژگی کوشینگوئید یا آکرومگالیک و هیچ تأخیر رادیو-رادیویی یا رادیو- فمورال وجود نداشت.
بررسی ها برای حذف علل ثانویه فشار خون بالا نشان داد که تست دگزامتازون یک شبه سرکوب نشده با افزایش قابل توجه کورتیزول می باشد (جدول). با این حال، کورتیزول بزاق اواخر شب و کورتیزول آزاد ۲۴ ساعته ادرار طبیعی بود. میزان هورمون آدرنوکورتیکوتروپیک (ACTH) بالا بود، اگرچه در تصویربرداری رزونانس مغناطیسی هیپوفیز هیچ توده هیپوفیز را نشان نداد. همچنین افزایش ایزوله نورمتانفرین ادراری به کمتر از ۲ برابر حد بالای نرمال وجود داشت (جدول).
جدول: بررسی های مربوطه
در طی ۱۱ ماه بعد، بیمار همچنان افزایش فشار خون مشخص داشت، بامیزان SBPا ۱۴۰-۱۹۰ میلی متر جیوه و DBP ا ۸۰-۱۰۵. این اتفاق با وجود دوز حداکثری تقریباً ۵ داروی ضد فشار خون رخ داد: پرازوسین ۱۰ میلی گرم سه بار در روز، هیدرالازین ۱۰۰ میلی گرم سه بار در روز، نیفدیپین LAا ۶۰ میلی گرم دو بار در روز، تلمیزارتان ۸۰ میلی گرم یک بار در روز، و کارودیلول ۲۵ میلی گرم دو بار در روز. کورتیزول و نورمتانفرین ادراری به طور مداوم بالا بود. با وجود این، بیمار از نظر بالینی خوب و بدون ایجاد ویژگی های کوشینگوئید بود. دریک پلی سومنوگرام یک شبه، آپنه انسدادی خفیف خواب نشان داده شد که بعید به نظر می‌رسید که میزان فشار خون بالا را توضیح دهد.
در طی بررسی در فوریه ۲۰۲۲، کاهش ناگهانی قابل توجهی در روند فشار خون بیمار مشاهده شد: SBPا ۱۰۰-۱۲۰ میلی متر جیوه و DBPا ۶۰-۸۰ میلی متر جیوه بود. پس از آن، فشار خون او به کاهش ادامه داد و در نتیجه کاهش تدریجی داروهای ضد فشار خون برای وی ضروری بود. طی آخرین بررسی در آوریل ۲۰۲۲، داروهای او به نیفدیپین LAا ۶۰ میلی گرم دو بار در روز، تلمیزارتان ۸۰ میلی گرم یک بار در روز، کارودیلول ۲۵ میلی گرم دو بار در روز، و هیدرالازین ۲۵ میلی گرم دو بار در روز کاهش یافت. تست سرکوب دگزامتازون شبانه و نورمتانفرین ادرار نیز برای اولین بار نرمال شد.
این گزارش یک معمای بالینی پیچیده را نشان می‌دهد: بیمار مبتلا به فشار خون مقاوم و بررسی‌های گمراه‌کننده که ممکن است منجر به تصور اشتباه سندرم کوشینگ وابسته به آدرنوکورتیکوتروپیک تشخیص داده شود و تعداد زیادی از تحقیقات غیرضروری برای شناسایی منبع “کورتیزول اضافی” شود. لازم به ذکر است که در این بیمار، هیپرکورتیزولمی مشاهده شده بیشتر ناشی از فعال شدن محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال است تا اینکه مربوط به تولید بیش از حد واقعی کورتیزول باشد.
ما در بررسی دقیق‌تر متوجه می‌شویم که روند فشار خون بیمار به طور قابل توجهی پس از شروع ریفامپیسین افزایش یافته است و به طور مشابه پس از قطع آن به طور قابل توجهی کاهش یافته است. ریفامپیسین یک القاء کننده قوی آنزیم های سیتوکروم P450 است که ممکن است به طور قابل توجهی سطوح پلاسمایی و اثرات درمانی داروهای ضد فشار خون از جمله نیفدیپین و کارودیلول را کاهش دهد. با این حال، با وجود مصرف داروهای دیگر، به ویژه پرازوسین، که توسط آنزیم‌های سیتوکروم P450 متابولیزه نمی‌شوند، کنترل فشار خون قابل‌توجهی وجود نداشت. آیا مکانیسم های مسئول دیگری می تواند وجود داشته باشد؟ نشان داده شده است که ریفامپیسین غلظت و فعالیت رنین را از طریق اثر بر گیرنده پرگنان X افزایش می دهد و در نتیجه به طور مستقل اثر افزایش فشار خون دارد.
علیرغم اهمیت بالینی این پدیده، مقالات مربوطه در این حیطه اندک است. با توجه به دانش کنونی ما، این مورد تنها در یک بیمار با تشدید فشار خون بالا به دنبال شروع ریفامپیسین برای سل ریوی توصیف شده است. این گزارش یادآوری به موقعی برای همه پزشکان است که در صورت مواجهه با بیمار مبتلا به فشار خون مقاوم، فهرست داروها را مرور کنند: به طور خاص، مراقب اثرات بالقوه ریفامپیسین باشند. مطمئناً آگاهی از این امر می تواند از تحقیقات فراوانی برای سندرم کوشینگ جلوگیری کند که در واقع باعث جلوگیری از آسیب به بیمار خواهد بود.
The American Journal of Medicine. VOLUME 135, ISSUE 12, E430-E431, DECEMBER 01, 2022
