Readon Teh, MBBS, MRCP, MMED ∙ Phang Kee Fong, MB ChB, MRCP
درگیری کبدی در تا ۸۰٪ از بیماران مبتلا به سارکوئیدوز سیستمیک مشاهده میشود، با این حال عوارض بالینی قابل توجه مانند فشار خون بالا در پورتال یا سیروز تنها در تعداد کمی از آنها رخ میدهد. ما موردی از پیشرفت خاموش به فیبروز کبدی پیشرفته و فشار خون بالا در پورتال را در یک بیمار بدون علامت ارائه میدهیم که نشاندهنده عدم تطابق بالینی بالقوه بین علائم ظاهری و پیشرفت بیماری داخلی در سارکوئیدوز کبدی است.
یک مرد ۳۱ ساله مالایی در ابتدا از طریق بیوپسی غدد لنفاوی مدیاستن مبتلا به سارکوئیدوز ریوی بدون علامت تشخیص داده شد. او بعداً برای ارزیابی سوء هاضمه به متخصص گوارش ارجاع داده شد و مشخص شد که عفونت هلیکوباکتر پیلوری دارد. علائم سوء هاضمه او پس از درمان ریشهکنی چهارگانه موفقیتآمیز به طور کامل برطرف شد. با توجه به تشخیص قبلی سارکوئیدوز ریوی او، آزمایشهای غربالگری عملکرد کبد (LFT) علیرغم عدم وجود علائم کبدی انجام شد. این آزمایشها اختلالات کلستاتیک مشخصه سارکوئیدوز کبدی، از جمله آلکالین فسفاتاز (ALP) 203 واحد در لیتر و گاما گلوتامیل ترانس پپتیداز (GGT) 229 واحد در لیتر را نشان دادند، که در تضاد با افزایش خفیف آنزیمهای هپاتوسلولار و زردی خفیف ۱.۳۵ میلیگرم در دسیلیتر بود.
بررسی بیشتر با الاستوگرافی گذرای کنترلشده با ارتعاش، فیبروز کبدی قابل توجه (۱۴.۲ کیلوپاسکال) را نشان داد. تصویربرداری رزونانس مغناطیسی، هپاتواسپلنومگالی (۱۵ سانتیمتر) را در کنار یک فرآیند نفوذی منتشر در کبد بدون تودههای مجزا و عدم انسداد صفراوی تأیید کرد (شکل A). برای ارزیابی شدت فشار خون بالا در هنگام ورود، در غیاب واریسهای واضح، گرادیان فشار وریدی کبدی (HVPG) انجام شد که فشار متوسط ۸.۳۳ میلیمتر جیوه را نشان داد. از آنجایی که HVPG نمیتواند مقاومت پیش سینوسی را به طور کامل ثبت کند، اندازهگیری احتمالاً مقدار واقعی را کمتر از مقدار واقعی نشان میدهد و این نشان میدهد که فشار واقعی پورتال بالاتر است. بیوپسی کبد بعدی، گرانولومهای منتشر و غیر نکروزان را در مجاری پورتال و لوبولهای کبدی، همراه با فیبروز متراکم، نشان داد (شکل B و C). یک بحث چند رشتهای شامل متخصص گوارش، روماتولوژی و آسیبشناسی انجام شد. بررسی مشترک، وجود گرانولومهای غیر نکروزان را نتیجه گرفت و تشخیص سارکوئیدوز کبدی با فیبروز پیشرفته را تأیید کرد.
شکل: یافتههای تصویربرداری و بافتشناسی سارکوئیدوز کبدی.
(A) تصویر MRI (رزونانس مغناطیسی) تقویتشده با کنتراست T1 منتخب از کبد که اسپلنومگالی و یک فرآیند ارتشاحی منتشر را نشان میدهد که با ندولاریته هیپوآنهنسنس (hypoenhancing nodularity) نسبت به پارانشیم طبیعی مجاور مشخص میشود. (B) بیوپسی کبد، رنگآمیزی هماتوکسیلین و ائوزین (بزرگنمایی ۱۰۰ برابر) که گرانولومهای غیر نکروزان متعدد، مجزا و به هم پیوسته را نشان میدهد. (C) بیوپسی کبد، رنگآمیزی تریکروم ماسون (بزرگنمایی ۱۰۰ برابر) که اسکارهای فیبری متراکم را که عمدتاً اطراف و به صورت کانونی در داخل گرانولومها قرار دارند، نشان میدهد.
بیمار با یک دوره کاهش تدریجی پردنیزولون (شروع با ۶۰ میلیگرم در روز) و اسید اورسودئوکسیکولیک (۱۰۰۰ میلیگرم در روز) برای رفع کلستاز درمان شد و سپس به آدالیموماب زیر جلدی (۴۰ میلیگرم هر ۲ هفته) تغییر یافت. آدالیموماب به عنوان عامل اصلی کاهشدهنده استروئید انتخاب شد تا از سمیت کبدی ناشی از ترکیب متوترکسات و آزاتیوپرین در شرایط سارکوئیدوز کبدی از پیش موجود جلوگیری شود. پس از ۴ ماه از این رژیم، آنزیمهای کبدی او بهبود بیوشیمیایی قابل توجهی نشان دادند، به طوری که ALP او به ۷۶ واحد در لیتر کاهش یافت و بیلیروبین به حالت عادی بازگشت.
این مورد، اهمیت بالینی در نظر گرفتن LFT های پایه را برای بیمارانی که به تازگی با سارکوئیدوز ریوی تشخیص داده شدهاند، صرف نظر از اینکه آیا علائم شکمی دارند یا خیر، برجسته میکند، زیرا تظاهرات بالینی اغلب از آسیب بافتی عقب میماند. پاتوفیزیولوژی سارکوئیدوز کبدی ناشی از تجمع گرانولومها در مجاری پورتال است که باعث آسیب مستقیم مجرای صفراوی بین لوبولی و انسداد پیش سینوسی میشود. از آنجا که این انسداد پیش سینوسی میتواند فشار پورتال را قبل از شروع فیبروز پلزننده منتشر افزایش دهد، تصویربرداری فیبروز غیرتهاجمی معمولی و گرادیانهای فشار وریدی استاندارد ممکن است شدت واقعی بیماری را کمتر از حد واقعی نشان دهند.
اگر توجه فقط بر علائم بالینی برای ارزیابی سریع کبد باشد ممکن است تشخیص را به تأخیر بیندازد؛ بروز زردی یا اختلال انعقادی قابل توجه اغلب نشان میدهد که بیماری قبلاً به داکتوپنی شدید یا سیروز پیشرفت کرده است. نکته قابل توجه این است که غربالگری دادههای آیندهنگر اخیر برای درگیری کبد در سارکوئیدوز ریوی تازه تشخیص داده شده، تظاهرات کبدی را در حداکثر ۳۱٪ از بیماران بدون علامت نشان داد. بنابراین، تشخیص زودهنگام از طریق LFT های پایه روتین – و به دنبال آن مداخله چند رشتهای با استفاده از روشهای کمکی مانند الاستوگرافی گذرا و بیوپسی کبد – یک استراتژی کلیدی برای جلوگیری بالقوه از گرانولوماتوز است.
The American Journal of Medicine. Volume 139, Issue 10. E282-E283. October 2026
