Jennifer Febbo, MD. R. Philip Eaton, MD. Samuel Wann, MD. David S. Schade, MD
پیشرفت های اخیر در سی تی آنژیوگرافی کرونر (CTCA) یک رویکرد غیر تهاجمی برای ارزیابی یکپارچگی پاتولوژی عروق کرونر در بیماران بدون علائم یا علائم بیماری قلبی عروقی ارائه کرده است. علاوه بر این، کاهش هزینه و افزایش در دسترس بودن این روش، اکنون آن را در دسترس پزشکان مراقبت های اولیه (PCP) قرار داده است.
هنوز مشخص نشده است که نشانه هایی هستند که باید توسط مراقبان اولیه برای استفاده از این پیشرفت رادیولوژیک در عمل خود در نظر گرفته شوند. این دیدگاه، این نشانه‌ها را تعریف می‌کند و مزایای (و محدودیت‌های) اضافی CTCA را به عنوان گسترش اسکن کلسیم شریان کرونر از دیدگاه مراقبت‌های اولیه توصیف می‌کند. توصیه های ما با دستورالعمل های ۲۰۲۱ انجمن قلب آمریکا و انجمن سی تی مطابقت دارد.
برای بسیاری از نشانه های قلبی عروقی، CTCA جایگزین آنژیوگرافی عروق کرونر تهاجمی (CAA) می شود. CAA “استاندارد طلایی” برای تعریف آناتومی عروق کرونر بوده است. با این حال، علاوه بر تهاجمی بودن، قرار گرفتن در معرض تشعشع و هزینه بالا، وضوح برای تعریف ویژگی های پلاک کافی نیست. مزیت اصلی CAA، توانایی انجام ذخیره جریان کسری (FFR) است که داده های مهمی را برای تعیین مزایای بالقوه قرار دادن استنت عروق کرونر یا انجام پیوند عروق کرونر فراهم می کند. با این حال، این ارزیابی اکنون با CTCA در دسترس است، همانطور که در زیر توضیح داده شده است. در مقایسه با CAA، که نیاز به دسترسی شریانی و خطر قرار دادن کاتتر در عروق کرونر قلب دارد، CTCA فقط به دسترسی به ورید محیطی و تزریق ماده حاجب نیاز دارد. اگر FFR به CTCA اضافه شود، بتا بلوکر و نیتروگلیسیرین اغلب برای کاهش ضربان قلب و افزایش جریان خون اضافه می شود.
مثال مطالعه موردی با استفاده از CTCA
سابقه بیمار، یک سیگاری ۵۹ ساله با سابقه خانوادگی قوی بیماری قلبی عروقی آترواسکلروتیک است. او دارای کلسترول لیپوپروتئین با چگالی کم ۱۸۰ میلی گرم در دسی لیتر است. محاسبه‌گر خطر انجمن قلب آمریکا ، خطر ۱۰ ساله قلبی عروقی را ۱۵% نشان می‌دهد. او گاهی اوقات ناراحتی مبهم قفسه سینه دارد. با این حال، اسکن کلسیم عروق کرونر او ۷۵ است، که او را در معرض خطر متوسط ۱۰ ساله قرار می دهد. او قبل از تصمیم گیری در مورد درمان، اطلاعات قطعی بیشتری در مورد قلبش می خواهد. با نگرانی از اینکه ممکن است پلاک‌های غیر کلسیفیه گسترده در شریان‌های کرونر خود داشته باشد، CTCA تجویز می‌شود (شکل). پلاک های متعدد غیر کلسیفیه در هر ۴ شریان کرونر و ۷۰% انقباض در شریان سیرکومفلکس او را نشان می دهد. پس از گفتگو با بیمار، درمان دارویی تهاجمی برای کاهش کلسترول لیپوپروتئین با چگالی کم او شروع می شود.
شکل A رادیوگرافی کلسیم شریان کرونری (CAC) در سمت چپ و رادیوگرافی سی تی آنژیوگرافی کرونر (CTCA) در سمت راست از همان بیمار. اسکن CAC رسوب کلسیم را در دیواره شریان کرونری سیرکومفلکس (پیکان) نشان می دهد. نمره کل کلسیم برای این فرد ۷۵ واحد آگاتستون بود. CTCA یک پلاک آترواسکلروتیک با ۷۰% انسداد شریانی را در همان محل شریان کرونری سیرکومفلکس (پیکان) پس از تزریق ماده حاجب نشان می‌دهد. هر یک از این روش های غیر تهاجمی دارای اندیکاسیون های بالینی متفاوتی است و اطلاعات و ارتباط پیش آگهی متفاوتی را برای هر بیمار ارائه می دهد. نشان داده شده است که هر دو روش، پیش بینی کننده حوادث قلبی عروقی آینده هستند.
CTCA و کلسیم عروق کرونر
هم CTCA و هم اسکن کلسیم عروق کرونر از این نظر مشابه هستند که هر دو شامل یک CT اسکن چند برشی از قفسه سینه با تمرکز بر روی عروق کرونر است. هر دو، ارزش پیش آگهی در پیش بینی رویدادهای کرونری آینده و کمیت وضعیت هر شریان کرونر ارائه می دهند. تفاوت عمده این است که CTCA مستقیماً پلاک‌ها را در شریان‌های کرونری تجسم می‌کند، در حالی که اسکن کلسیم عروق کرونر، کلسیم موجود در شریان را اندازه‌گیری می‌کند که ارزیابی غیرمستقیم پلاک‌های آترواسکلروتیک است. CTCA همچنین توانایی تجسم پلاک عروق کرونر غیر کلسیفیه را دارد. با این حال، هزینه CTCA بالاتر است (۵۰۰ تا ۸۰۰ دلار) نسبت به اسکن کلسیم عروق کرونر (۱۰۰ دلار)، قرار گرفتن در معرض تشعشع اضافی، برای انجام به تخصص بیشتری نیاز دارد، نیاز به تزریق ماده حاجب (در ورید محیطی) دارد و در مراکز پزشکی کمتری در ایالات متحده انجام می شود. شکل یک مقایسه بصری از خروجی رادیوگرافی هر آزمایش را ارائه می دهد.
چه زمانی باید CTCA در نظر گرفته شود؟
چندین نشانه خاص برای سفارش یک روش CTCA توسط PCP وجود دارد. اول، زمانی که بیمار علائم مبهم درد قفسه سینه را دارد و روش کلسیم شریان کرونر، مشکل را حل نمی کند. دوم، زمانی که یک بیمار در یک دسته نسبتاً پرخطر با نمره کلسیم “صفر” قرار دارد و نگران خطرات آینده است. سوم، زمانی که یک بیمار با تست استرس قلبی مثبت نمی‌خواهد یک روش CAA تهاجمی انجام دهد یا نمی‌تواند آنژیوگرافی کرونری را بپردازد. چهارم، هنگامی که یک بیمار جوان علائم مبهم و یک وضعیت شناخته شده کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک یا سابقه خانوادگی عروق کرونر غیرعادی دارد. پنجم، زمانی که یک مرد میانسال در مطالعه قبلی با اشعه ایکس قفسه سینه با سابقه درد قفسه سینه، فشار خون بالا و آئورت قفسه سینه برجسته مراجعه می کند. ششم، زمانی که یک مرد میانسال دارای ناراحتی غیر تشخیصی قفسه سینه و سابقه استنت عروق کرونر یا پیوند عروق کرونر در گذشته است.
ذخیره جریان کسری
پیشرفت‌های اخیر در قلب و عروق نشان داده است که تجسم پلاک‌های آترواسکلروتیک در شریان‌های کرونری برای تضمین روش‌های تهاجمی مانند استنت گذاری عروق کرونر یا پیوند بای‌پس کرونر کافی نیست. ارزیابی جریان خون در سراسر انقباض آترواسکلروتیک در شریان کرونری اعتبار پیش‌بینی خطر حوادث جدی قلبی عروقی و روش‌های بای پس یا استنت مفید را تا حد زیادی افزایش می‌دهد. این روش زمانی به آنژیوگرافی عروق کرونر محدود می شد. با این حال، FFR اکنون با استفاده از CTCA قابل انجام است. از آنجا که این محاسبه با استفاده از CTCA به منابع محاسباتی اضافی نیاز دارد (یک مدل ۳ بعدی از قلب باید بازسازی شود)، مؤسسات تجاری می توانند این خدمات را با ارسال الکترونیکی تصاویر CTCA برای آنها ارائه دهند.
خلاصه
هنگامی که یک بیمار مناسب به اطلاعات تشریحی اضافی در مورد قلب خود نیاز دارد، یک CTCA باید توسط هر PCP در نظر گرفته شود. پیشرفت‌های اخیر در تکنیک‌های رادیولوژی اکنون نشان می‌دهد که CTCA می‌تواند داده‌های قلبی عروقی مشابهی را به آنژیوگرافی عروق کرونر بدون خطرات و هزینه‌های یک روش تهاجمی ارائه دهد. این مورد می تواند اطلاعات مهمی را در مورد اینکه چه زمانی ممکن است ارجاع به متخصص قلب و عروق نشان داده شود یا در عوض، چه زمانی درمان دارویی تهاجمی درمان بهینه است، ارائه دهد. ممکن است صدها دلار در هزینه های پزشکی بیمار صرفه جویی کند و خطرات احتمالی یک روش تهاجمی را کاهش دهد. CTCA در حال حاضر به طور معمول توسط رادیولوژیست ها در تمام مراکز پزشکی بزرگ در ایالات متحده انجام شده و در اکثر شهرها در دسترس افراد قرار می گیرد. دیگر نباید تنها حوزه مراقبت های پزشکی تخصصی در نظر گرفته شود.
The American Journal of Medicine. VOLUME 135, ISSUE 9, P1037-1039, SEPTEMBER 01, 2022
