Hironori Bando, MD, PhD. Keitaro Kanie, MD, PhD. Masaaki Yamamoto, MD, PhD
مردی ۵۳ ساله برای ارزیابی التهاب تصادفی یافت شده غده آدرنال چپ به ما مراجعه کرد. سطح هورمون آدرنوکورتیکوتروپیک پلاسمایی صبحگاهی و کورتیزول سرم او به ترتیب ۴۲.۵ pg/mL و ۳۰.۲ μg/dL بود که نشان دهنده هیپرکورتیزولمی وابسته به ACTH است. بیمار هیچ ویژگی کوشینگوئیدی را نشان نداد، اما ژنیکوماستی خفیف داشت (شکل). سطح پرولاکتین سرم (PRL) او کمی افزایش یافته بود (۱۹.۱ نانوگرم در میلی لیتر)، در حالی که سطح استروژن (۹ pg/ml) افزایش نیافته بود. سطح تستوسترون او در محدوده طبیعی (۳.۴۰ نانوگرم در میلی لیتر) بود. آزمایش سرکوب یک شبه دگزامتازون ۱ میلی گرمی، علیرغم کاهش سطح (ACTH 1.9pg/mL) سطوح سرمی کورتیزول (۶.۰ میکروگرم در دسی لیتر) را سرکوب نکرد. سطح ACTH پلاسمایی و کورتیزول سرم او در اواخر شب به ترتیب ۵.۷ pg/mL و ۸.۰ میکروگرم در دسی لیتر بود که نشان دهنده ترشح مستقل کورتیزول است. با این حال، سطح کورتیزول آزاد ادرار ۴۵.۶ میکروگرم در روز بود (محدوده مرجع: ۱۱.۲-۸۰.۳)، که نشان دهنده عدم ترشح بیش از حد کورتیزول است. اگرچه سطوح سرمی کورتیزول در موارد متعدد بالا بود، الکترولیت‌های سرم و فراکسیون گلبول‌های سفید خون او در محدوده طبیعی بود. هیچ اختلال متابولیکی آشکاری مشاهده نشد. تمام سطوح هورمون های دیگر در محدوده طبیعی بود.
شکل: بیمار مبتلا به هیپرکورتیزولمی ویژگی های کوشینگوئید را نشان نمی دهد، بلکه ژنیکوماستی خفیف را نشان می دهد. (A) نمای جلو؛ (B) نمای جانبی.
ما به دقت سابقه دارویی بیمار را تایید کردیم. او به ما اعتماد کرد که یک اختلال هویت جنسی دارد و قرص‌های استروژن کونژوگه‌ای را مصرف می‌کند که چندین سال با هزینه شخصی خود خریداری کرده بود. سطح استروژن او بالا نبود، اما قرص های استروژن کونژوگه تقریباً ۳ هفته قبل از ویزیت قطع شده بود. بیمار به طور موقت قرص های استروژن را برای ارزیابی مجدد سطح بالای کورتیزول خود معلق کرد. هیپرکورتیزولمی وی ۲ ماه پس از قطع قرص ها بهبود یافت (کورتیزول صبح ۹.۷ میکروگرم در دسی لیتر) که نشان می دهد تجویز استروژن باعث هیپرکورتیزولمی وی شده است.
بحث: هیپرکورتیزولیسم غیر نئوپلاستیک که به عنوان سندرم کوشینگ کاذب نیز شناخته می شود، یکی از چالش برانگیزترین تشخیص های افتراقی بیماری کوشینگ است. گلوبولین با اتصال به کورتیزول بالا (CBG) بخشی از یکی از مفاهیم هیپرکورتیزولیسم غیر نئوپلاستیک است. تجویز خوراکی استروژن باعث افزایش سنتز CBG در کبد می شود. بیش از ۸۰% از کل کورتیزول به CBG متصل است. بنابراین، سطوح سرمی کورتیزول تحت درمان جایگزینی استروژن مشاهده می شود. با این حال، از آنجایی که سطح کورتیزول آزاد ادرار تحت تأثیر غلظت CBG قرار نگرفت، سطوح کورتیزول در این بیمار طبیعی بود، حتی اگر سطوح کورتیزول سرم بالا بود، که از اثر هیپرکورتیزولمی مرتبط با استروژن حمایت می کرد. اگر داده‌های نشان‌دهنده ترشح بیش از حد یا مستقل کورتیزول را نتوان به صورت یکپارچه حذف کرد، افزایش CBG باید به عنوان یک تشخیص افتراقی در نظر گرفته شود.
هنگامی که استروژن به طور صحیح به زنان تراجنسیتی داده شود، شروع رشد سینه در عرض ۳ تا ۶ ماه رخ می دهد و در نتیجه ۲ تا ۳ سال پس از شروع تجویز استروژن یک پلاتو ایجاد می شود. ژنیکوماستی خفیف سرنخی برای تشخیص بیمار فعلی ارائه کرد. افزایش خفیف غلظت PRL نیز یک سرنخ تشخیصی در این بیمار بود زیرا استروژن، آزادسازی PRL را تحریک می کند. افزایش سطح PRL همچنین ممکن است منجر به تشخیص اشتباه تومورهای هیپوفیز، از جمله تومورهای تولید کننده ACTH شود، زیرا فشرده سازی ساقه هیپوفیز توسط تومورهای هیپوفیز باعث افزایش سطح PRL می شود.
درمان هورمونی تایید کننده جنسیت برای زنان ترنس برای بدست آوردن ویژگی های ثانویه زنانه موثر است، افسردگی و اضطراب را کاهش می دهد و کیفیت زندگی آنها را بهبود می بخشد. با این حال، هنگام مشاهده بیمارانی که از قرص های استروژن برای درمان هورمونی استفاده می کنند، باید از هیپرکورتیزولیسم احتمالی به دلیل غلظت بالای CBG آنها آگاه باشیم. مصاحبه های عمیق دقیق و معاینات فیزیکی، مهمتر از چندین معاینه حرفه ای است.
The American Journal of Medicine. VOLUME 136, ISSUE 3, E43-E44, MARCH 2023
