Jenice X. Cheah, BS. Naziheh Assarzadegan, MD. Jyotsna Ghosh, MD
یک خانم ۳۶ ساله با شروع حاد درد شدید در سمت چپ لگن در بیمارستان بستری شد. اگرچه ایشان شب قبل با آسودگی به رختخواب رفته بود، اما صبح آن روز با درد در ناحیه لگن قسمت قدامی جانبی چپ از خواب بیدار شد. در ضمن تحمل وزن خود و حرکت به طور فزاینده ای برای ایشان غیرقابل تحمل می شد.
تا غروب، او دیگر نمی توانست بایستد، درد شدیدی داشت و به بخش اورژانس مراجعه کرد. در معاینه، او هوشیار و تعاملی بود، اما به وضوح ناراحتی داشت. دمای بدن وی ۳۶ درجه سانتیگراد (۹۶.۸ درجه فارنهایت) بود. او فشار خون طبیعی داشت. در سمع قلب و ریه مشکل خاصی قابل توجه نبود. شکم نرم، حساس، با صداهای طبیعی روده بود. دامنه حرکتی فعال یا غیرفعال لگن در قسمت چپ باعث ایجاد درد غیرقابل تحمل می شود. داکتیلیت یا راش وجود نداشت.
در مطالعات آزمایشگاهی لکوسیتوز با غلبه نوتروفیل ۸۸% (تعداد گلبول های سفید خون WBC 16.97 K/mm۳)، نوتروفیل، هموگلوبین ۱۰.۷ گرم در دسی لیتر، و پلاکت K/mm۳۳۹۹ بود. نرخ رسوب گلبول قرمز (ESR) و پروتئین واکنشی cا(CRP) به ترتیب ۳۹ میلی‌گرم در ساعت و ۶ میلی‌گرم در دسی‌لیتر افزایش یافت.
جهت جراحی ارتوپدی و رادیولوژی اسکلتی عضلانی مورد مشاوره قرار گرفت. اندکی پس از نیمه شب، آرتروسنتز هیپ چپ با هدایت اولتراسوندانجام شد، و در مایع سینوویال زرد رنگ ۸۴۴۵۶ WBC/mm۳، ۹۱% نوتروفیل های پلی مورفونکلئر (PMNs) و ۳۰۰۰ گلبول قرمز RBCs وجود داشت وهیچ کریستالی دیده نشد و رنگ آمیزی گرم منفی بود. به دلیل نگرانی از آرتریت سپتیک، او تحت درمان ضد میکروبی وسیع الطیف با وانکومایسین و سفتریاکسون قرار گرفت. مورفین وریدی برای کنترل درد تجویز شد. سپس در صبح روز چهارشنبه، MRI قسمت چپ هیپ، افیوژن مفصلی با اندازه متوسط (شکل ۱)، سینوویت خفیف، همراه با ادم گسترده بافت نرم اطراف مفصلی را نشان داد و در بخش پزشکی پذیرفته شد. دمای بدن وی در آن روز به ۳۷.۷ درجه سانتیگراد (۹۹.۹ درجه فارنهایت) رسید.
شکل ۱– MRI قسمت چپ لگن که افیوژن مفصل ران با اندازه متوسط را نشان می دهد. مایع سینوویال با ستاره مشخص می شود.
جراحی ایریگیشن و دبریدمان قسمت چپ مفصل ران ظرف ۲۴ ساعت پس از پذیرش برنامه ریزی شد. ارزیابی بیهوشی قبل از عمل نیز انجام شد. با این حال از نظر بررسی ارتوپدی در غیاب کشت مایع سینوویال مثبت، تشخیص آرتریت سپتیک قطعی نیست.
صبح پنجشنبه مشاوره روماتولوژی شد.در شرح حال بیشتر مشخص شد که درد شانه راست ۲ تا ۳ هفته قبل از استفاده کمتراز آن بازو کاهش یافته و چند روز بعد درد در شانه چپ ایجاد شد. او همچنین توضیح داد که درد پهلوی چپ (مانند نوک چاقو) برای اولین بار ۹ روز قبل شروع شده بود. او ایبوپروفن مصرف کرد، استراحت کرد و درد به طور پیوسته در طی ۳ روز برطرف شد تا جایی که قادر به از سرگیری فعالیت‌های منظم خود از جمله دویدن آخر هفته قبل از بستری شدن در بیمارستان شد.
در بررسی سیستمی سابقه ۳ ماهه گرفتگی متناوب منتشر شکمی همراه با مدفوع خونی دوره‌ای قابل توجه بود.
تشخیص افتراقی مفصل دردناک و متورم با افزایش لکوسیتوز مایع سینوویال شامل آرتریت سپتیک، مونوآرتریت ناشی از کریستال، آرتریت روماتوئید و اسپوندیلوآرتروپاتی است. اگرچه تعداد WBC مایع مفصلی بیش از ۵۰۰۰۰ WBC/mm۳، با غلبه تعداد نوتروفیل ها، نگرانی آشکاری را برای آرتریت سپتیک ایجاد می کند، تشخیص های جایگزین باید در نظر گرفته شود.
با توجه به سابقه اولیگوآرتریت مهاجرتی، درد متناوب شکم همراه با مدفوع خونی در یک بزرگسال جوان، تشخیص احتمالی آرتریت مرتبط با بیماری التهابی روده مشکوک بود و جراحی به تعویق افتاد. برای او ۴۰۰ میلی گرم ایبوپروفن هر ۶-۸ ساعت تجویز شد. سطح کالپروتکتین مدفوع به طور قابل توجهی بالا بود.
درد لگن او در طول آن روز به طور چشمگیری بهبود یافت ودر روز جمعه، توانست بدون کمک راه برود. کولونوسکوپی که در آن جمعه انجام شد، زخم های سطحی متعدد، مخاط ملتهب و اریتم را نشان داد که بر روده بزرگ سیگموئید و رکتوم تأثیر می گذارد. وی روز شنبه مرخص شد.
شواهد بافت شناسی، دیستورشن کریپت، پلاسماسیتوز پایه، زخم، کریپتیت، تجمعات لنفوئیدی برجسته و تغییرات اپیتلیال واکنشی مشخص شناسایی شد (شکل ۲ A و B). ایمونوستاین سیتومگالوویروس منفی بود.
شکل ۲ – رنگ آمیزی هماتوکسیلین و ائوزین در کولون چپ (A) که با نمونه رکتوم دیستورشن خفیف کریپت و پلاسماسیتوزیس پایه را نشان می دهد، (B) به طور مشابه پلاسماسیتوز پایه توسط براکت شناسایی شد.
تشخیص بیماری وی بیماری التهابی روده بود. پس از آن، یک دوره درمان با آنتاگونیست آلفا فاکتور نکروز تومور، با تزریق اینفلیکسیماب، بیشتر از مسالامین و بودزوناید، با بهبود همراه بود. سلکوکسیب برای علائم آرتریت متناوب تجویز شد.
The American Journal of Medicine. VOLUME 135, ISSUE 9, E364-E365, SEPTEMBER 01, 2022
