Amar U. Kishan, MD; Ting Martin Ma, MD, PhD; James M. Lamb, PhD
آیا کاهش تهاجمی حاشیه مجاز توسط هدایت MRI در مقابل هدایت CT باعث کاهش قابل توجه اثرات سمی به دنبال رادیوتراپی استریوتاکتیک بدن برای سرطان پروستات می شود؟
در این مرحله ۳ کارآزمایی بالینی تصادفی شده بر روی ۱۵۶ بیمار مبتلا به سرطان پروستات، هدایت MRI انجام شد.
این روش به طور قابل توجهی اثرات سمی حاد دستگاه تناسلی و گوارشی را که توسط پزشک بررسی و طبقه بندی شده بود، کاهش داد و منجر به کاهش کمتری در عملکرد ادرار و روده گزارش شده توسط بیمار شد.
معنی: نتایج این مطالعه مزیت قابل توجهی را برای رادیوتراپی با هدایت MRI نشان می دهد که امکان کاهش تهاجمی حاشیه را برای بیماران مبتلا به سرطان پروستات فراهم می کند.
داده‌های کارآزمایی بالینی نوظهور نشان داده‌اند که رادیوتراپی استریوتاکتیک بدن (SBRT)، شکلی از پرتودرمانی که در آن دوزهای روزانه زیادی با دقت بالا در معمولاً ۵ یا کمتر درمان ارائه می‌شود، که یک گزینه درمانی برای پروستات با خطر بسیار کم از طریق پروستات بسیار پرخطر است. به‌طور سنتی، SBRT با استفاده از شتاب‌دهنده‌های خطی (LINACs) با تکیه بر تکنیک‌های برنامه‌ریزی مبتنی بر CT و استفاده از تصاویر سی‌تی پرتو ایکس یا مخروطی برای هدایت پرتودهی تحویل داده می‌شود. در حالی که به طور کلی به خوبی تحمل می شود، هر دو اثرات سمی حاد و دیررس می توانند به صورت اختلال عملکرد ادرار، روده و جنسی ظاهر شوند و به بار مربوط به درمان کمک کنند.
LINAC های هدایت شونده با MRI اخیراً به صورت تجاری در دسترس قرار گرفته اند و چندین مزیت نظری ارائه می دهند. اولاً، LINAC های هدایت شونده با MRI می توانند حرکت پروستات را مستقیماً به جای اتکا به نشانگرهای فیدوشیال که پروکسی برای حرکت پروستات هستند و برای قرار دادن به یک روش تهاجمی نیاز دارند، نظارت کنند. کنتراست بهبود یافته بافت نرم از MRI روی برد نیز دقت همراستایی قبل از تابش را بهبود می بخشد. علاوه بر این، خطای باقیمانده از ادغام تصاویر MRI تشخیصی تا برنامه ریزی سی تی اسکن برای ترسیم کانتور را می توان با استفاده مستقیم از تصاویر MRI برای کانتور به حداقل رساند. حتی اگر یک MRI تشخیصی ترکیب شود، این یک همجوشی MRI-MRI با حداقل عدم قطعیت خواهد بود. در هماهنگی، این مزایای هدایت MRI باید باعث کاهش حاشیه‌های حجم هدف برنامه‌ریزی (PTV) شود، که معمولاً برای اطمینان از دوز هدف کافی استفاده می‌شود. نواحی با دوز بالای PTV اغلب بر قسمت هایی از مثانه، رکتوم و سایر ساختارهای مجاور همپوشانی دارند و به سمیت کمک می کنند.
طبق دانش ما، مزایای نظری هدایت MRI در یک کارآزمایی بالینی تصادفی شده به طور دقیق مورد مطالعه قرار نگرفته است. با توجه به افزایش منابع مورد نیاز برای رادیوتراپی با هدایت MRI، ضروری است که مشخص شود که این روش مزایای ملموسی برای بیماران دارد. بنابراین، ما کارآزمایی بالینی تصادفی فاز ۳ رادیوتراپی بدن با هدایت CT و پرتودرمانی استریوتاکتیک بدن با هدایت MRI برای سرطان پروستات (MIRAGE) را انجام دادیم، که در آن هدف ما نشان دادن کاهش حاشیه PTV تهاجمی با رادیوتراپی هدایت‌شده با MRI، اثرات سمی حاد را به دنبال SBRT برای سرطان پروستات موضعی کاهش می‌دهد.
اهمیت هدایت MRI مزایای نظری متعددی را در زمینه رادیوتراپی استریوتاکتیک بدن (SBRT) برای سرطان پروستات ارائه می‌کند. با این حال، طبق دانش ما، این مزایا هنوز در یک کارآزمایی بالینی تصادفی، نشان داده نشده است.
هدف: تعیین اینکه آیا کاهش حاشیه تهاجمی با هدایت MRI به طور قابل توجهی اثرات سمی حاد ادراری تناسلی درجه ۲ یا بیشتر (GU) را پس از SBRT در مقایسه با هدایت CT کاهش می‌دهد.
طراحی، تنظیم و شرکت‌کنندگان این کارآزمایی بالینی تصادفی‌شده فاز ۳ (رادیوتراپی استریوتاکتیک بدن هدایت‌شده با MRI برای سرطان پروستات [MIRAGE]) مردان ۱۸ ساله یا بالاتر را که SBRT را برای آدنوکارسینوم بالینی موضعی پروستات در یک مرکز واحد بین ۵ می ۲۰۲۰ و ۱ اکتبر ۲۰۲۱ دریافت می‌کردند، ثبت‌نام کرد. داده ها از ۱۵ ژانویه ۲۰۲۱ تا ۱۵ مه ۲۰۲۲ تجزیه و تحلیل شدند. همه بیماران ۳ ماه یا بیشتر پیگیری داشتند.
مداخلات بیماران به صورت تصادفی ۱:۱ به SBRT با هدایت CT (بازوی کنترل) یا هدایت MRI تقسیم شدند. حاشیه برنامه ریزی ۴ میلی متر (بازوی CT) و ۲ میلی متر (بازوی MRI) برای تحویل ۴۰ گری در ۵ کسر استفاده شد.
پیامدها و معیارهای اصلی نقطه پایانی اولیه بروز اثرات سمی GU درجه ۲ یا بالاتر حاد (۹۰ روز پس از SBRT) بود (با استفاده از معیارهای اصطلاحی رایج برای رویدادهای نامطلوب، نسخه ۴.۰۳ [CTCAE v4.03]). پیامدهای ثانویه شامل اثرات سمی گوارشی مبتنی بر CTCAE v4.03 و نتایج مبتنی بر امتیاز علائم بین‌المللی پروستات (IPSS) و نتایج مبتنی بر نمایه کامپوزیت ۲۶ با شاخص سرطان پروستات گسترده (EPIC-26) بود.
نتایج بین ماه مه ۲۰۲۰ و اکتبر ۲۰۲۱، ۱۵۶ بیمار به صورت تصادفی انتخاب شدند: ۷۷ بیمار به CT (سن متوسط، ۷۱ سال) و ۷۹ با MRI (سن متوسط، ۷۱ سال). یک تحلیل ناکارآمدی موقت از پیش تعیین شده که پس از رسیدن ۱۰۰ بیمار به ۹۰ روز یا بیشتر پس از انجام SBRT در ۱ اکتبر ۲۰۲۱ انجام شد، با حجم نمونه مجدداً به ۱۵۴ بیمار برآورد شد. بنابراین، بنابراین، کارآزمایی، نزدیک به تعهد اولیه بود. بروز اثرات سمی GU حاد درجه ۲ یا بالاتر با هدایت MRI در مقابل (۴۳.۴%; vs 24.4%) به طور قابل توجهی کمتر بود، همانطور که بروز درجه ۲ حاد یا بیشتر بود. اثرات سمی دستگاه گوارش (صفر درصد در مقابل ۱۰.۵٪). هدایت MRI با درصد بسیار کمتری از بیماران با افزایش ۱۵ امتیازی یا بیشتر در IPSS در ۱ ماه (۶.۸٪ در مقابل ۱۹.۴٪) و درصد کاهش قابل توجهی از بیماران با کاهش قابل توجه بالینی (≥۱۲ امتیاز) در امتیازات روده (۵۰% vs 25%) در یک ماه بود.
نتیجه‌گیری و ارتباط در این کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی‌شده، در مقایسه با راهنمای CT، SBRT هدایت‌شده با MRI به‌طور قابل‌توجهی هم اثرات سمی حاد متوسط را که توسط پزشک نمره‌گذاری شده بود و هم کیفیت زندگی گزارش‌شده توسط بیمار را کاهش داد. پیگیری طولانی‌مدت ادامه‌ی این مزایای قابل توجه را تأیید می‌کند.
JAMA Oncol. January 12, 2023. doi:10.1001/jamaoncol.2022.6558
