Simant Singh Thapa, MD. Jasmine Sandhu, MD. Birendra P. Sah, MD
یک مرد ۳۷ ساله با درد شکم، تهوع و استفراغ به مدت ۲ روز به بیمارستان مراجعه کرد. دو ماه قبل، او تظاهرات مشابهی داشت و سطح کلسیم سرم بالا و ۱۰.۹ میلی گرم در دسی لیتر بود. علائم هیپرکلسمی او پس از مدیریت پزشکی برطرف شد و او بیمارستان را بر خلاف توصیه پزشکی ترک کرد و از انجام اقدامات بیشتر برای هیپرکلسمی خودداری کرد. او به یک ارائه دهنده هومیوپاتی مراجعه کرد و آزمایش خون او سطح پایین ویتامین D، ۸ نانوگرم در میلی لیتر را نشان داد. برای او ۵۰۰۰۰ واحد درمان هفتگی ویتامین D، ۲۵ (OH) به مدت ۴ هفته تجویز شد. پس از ۲ هفته از مصرف ویتامین D تراپی، علائمی که قبلا ذکر شد شروع شد و به بیمارستان برگشت. او در معاینه شکم دچار حساسیت اپی گاستر شد. آزمایش خون وی سطح کلسیم بالای سرم ۱۶.۷ میلی گرم در دسی لیتر، سطح لیپاز بالا ۹۶۵ U/L و سطح پایین هورمون پاراتیروئید ۶ pg/mL را نشان داد.
سی تی شکم، رشته‌های پری پانکراس منتشر خفیف مطابق با پانکراتیت حاد همراه با بزرگ شدن غدد لنفاوی در اطراف ناحیه‌های محور پری آئورت، اینگوینال، معده و سلیاک را نشان داد. سی تی قفسه سینه نشان دهنده لنفادنوپاتی مشخص مدیاستن، دو طرفه ناف و توزیع پری لنفاتیک ندول های جامد متعدد در ریه های دو طرفه بود (شکل). آسپیراسیون با سوزن ظریف (FNA) غدد لنفاوی مدیاستن با سونوگرافی اندوبرونشیال (EBUS) التهاب گرانولوماتوز غیرنکروزان را با لکه‌ها و کشت‌های باسیل‌های قارچی و اسید فست منفی نشان داد. هیپرکلسمی و پانکراتیت حاد خفیف با مدیریت پزشکی برطرف شد. بیمار مبتلا به سارکوئیدوز تشخیص داده شد و درمان با پردنیزون ۴۰ میلی گرم در روز شروع شد. پس از آن، هیدروکسی کلروکین ۲۰۰ میلی گرم دو بار در روز به عنوان یک عامل حفظ استروئید اضافه شد. پردنیزون به تدریج کاهش یافت. ۳ ماه پس از قطع پردنیزون هیچ عود هیپرکلسمی وجود نداشت.
شکل (A) لنفادنوپاتی مدیاستن و دو طرفه ناف (*) مشخص شده است. (B) توزیع عمدتاً پری لنفاتیک ندول های جامد متعدد در ریه های دو طرفه که در سارکوئیدوز ریوی ذکر شده است.
سارکوئیدوز یک اختلال التهابی گرانولوماتوز غیر موردی چند سیستمی با علت ناشناخته است. سارکوئیدوز می‌تواند قسمت‌های مختلف بدن را درگیر کند، اما در بیش از ۹۰ درصد موارد عمدتاً ریه‌ها را درگیر می‌کند.
علت متابولیسم غیرطبیعی کلسیم و ویتامین D که در سارکوئیدوز ذکر شده است، چند عاملی است. افزایش تولید ۱α-هیدروکسیلاز توسط ماکروفاژهای گرانولوماتوز وجود دارد که ۲۵-(OH) ویتامین D را به ۱,۲۵-(OH)2 ویتامین D تبدیل می کند. افزایش بیان پروتئین مرتبط با هورمون پاراتیروئید در ماکروفاژهای سارکوئیدوز نیز گزارش شده است.
مکمل ویتامین D منجر به دسترسی ناگهانی ۲۵-(OH) ویتامین D به ماکروفاژهای آلوئولی ریوی می شود که به ویتامینD، ۱,۲۵-(OH)2 تبدیل می شود. این مکانیسم ها می تواند منجر به هایپرکلسمی و هیپرکلسیوری شود.
بیماران مبتلا به نوع فعال بیماری دارای سطوح پایین ویتامینD، ۲۵-(OH) در سرم هستند. به همین دلیل، بیماران مبتلا به سارکوئیدوز ممکن است احتمال بیشتری برای دریافت مکمل های ویتامین D و کلسیم داشته باشند که این امر خطر، ابتلا به هیپرکلسمی را افزایش می دهد. اندازه گیری هر دو سطح ویتامین D، ۲۵-OH و ویتامین ۱,۲۵-(OH) برای تعیین نیاز احتمالی به جایگزینی ویتامین D در بیمار مبتلا به سارکوئیدوز توصیه می شود. برخی از بیماران مبتلا به سارکوئیدوز می توانند هیپرکلسیوری با کلسیم طبیعی سرم داشته باشند. قبل از تجویز ویتامین D با دوز بالا در بیماران مبتلا به سارکوئیدوز، هیپرکلسیوری ممکن است با بررسی کلسیم ادرار ۲۴ ساعته رد شود. خطر و مزیت تجویز مکمل کلسیم و ویتامین D با دوز بالا در بیماران مبتلا به سارکوئیدوز به دلیل افزایش خطر هیپرکلسمی و هیپرکلسیوری که می‌تواند منجر به سنگ‌های کلیوی و آسیب کلیه شود، باید به طور کامل ارزیابی شود.
American Medicine Journal. VOLUME 134, ISSUE 11, E555-E556, NOVEMBER 01, 2021
