تظاهرات هیستوپلاسموز دهان روی زبان در بزرگسالان

مترجم: دکتر الهام خاقانی – پزشک عمومی

هیستوپلاسموز یا بیماری دارلینگ توسط قارچ دوشکل فرصت طلب Histoplasma capsulatum ایجاد می شود که در همه جا در خاک آلوده به مدفوع پرندگان یا خفاش وجود دارد. انسان با استنشاق اسپورهای موجود در ارگانیسم آلوده می شود. این ارگانیسم عمدتاً دستگاه گوارشی افراد مستعد را تحت تأثیر قرار می دهد.

اما می تواند سایر اندام ها را نیز درگیر کند و به شکل های منتشر و موضعی رخ دهد. بیشتر موارد با سرکوب سیستم ایمنی به ویژه در افراد مبتلا به HIV که بیماری منتشر در آنها شایع تر است، مرتبط بوده است، اما بیماران دارای ایمنی مناسب با عوامل خطر زمینه ای به ندرت ممکن است به هیستوپلاسموز مبتلا شوند. ضایعات دهانی در ۳۰ تا ۵۰ درصد موارد گزارش شده است که عمدتاً کام، مخاط حفره دهان و زبان را درگیر می کند. تعداد کمی از موارد هیستوپلاسموز دهانی موضعی گزارش شده است.

مردی ۷۱ ساله بدون هیچ گونه بیماری همراه و اعتیاد شناخته شده با ضایعه اولسراتیو بدون خونریزی در زبان به مدت ۴ ماه مراجعه کرد. در معاینه، یک زخم منفرد به ابعاد ۳×۲.۵ سانتی‌متر در لبه جانبی سمت چپ زبان او با حاشیه‌های بیرون زده، پایه دانه‌ای و ترشحات پنیری پیدا شد (شکل). معاینه سیستمیک قابل توجه نبود. بررسی‌های معمول آزمایشگاهی و نشانگرهای سرولوژی ویروسی کمکی نبودند. تصویربرداری از شکم و قفسه سینه در محدوده طبیعی بود. پروفایل ۴/CD8CD بیمار نرمال بود. بیوپسی برشی از ضایعه، اپیتلیوم زخمی را در نقاطی نشان داد که پایه زخم، ترشحات التهابی را نشان می‌دهد. زیر مخاطی گرانولوم های اپیتلیوئیدی با سلول های غول پیکر خارجی را نشان داد. ارگانیسم های قارچی شبیه Histoplasma sp در رنگ‌آمیزی هماتوکسیلین و ائوزین (H&E) و همچنین روی لکه‌های قارچی خاص مانند پریودیک اسید-شیف-دیاستاز (PAS-D) و رنگ‌آمیزی گیمسا قابل اثبات بودند. بیمار با آمفوتریسین B لیپوزومال با دوز ۳ میلی گرم بر کیلوگرم در روز به مدت ۲ هفته و سپس ایتراکونازول خوراکی (۲۰۰ میلی گرم در روز) به مدت ۶ هفته تحت درمان قرار گرفت. بهبود قابل توجهی پس از ۲ هفته مشاهده شد.

شکل (A) یک زخم منفرد به ابعاد حدود ۳×۲.۵ سانتی‌متر در لبه جانبی سمت چپ زبان با حاشیه‌های بیرون زده، پایه دانه‌ای و ترشحات پنیری. (B) بهبود زخم پس از ۱۴ روز درمان. (C) رنگ آمیزی هماتوکسیلین و ائوزین (H&E) که حضور هیستوپلاسمای داخل سیتوپلاسمی را نشان می دهد (پیکان) با پس زمینه نشان دهنده ارتشاح لنفوهیستیوسیتیک مشخص است. بزرگنمایی (×۴۰۰); (D) رنگ آمیزی اسید پریودیک شیف (PAS) اجسام هیستوپلاسمایی داخل سیتوپلاسمی سرخابی رنگ مشخصه را برجسته می کند (پیکان). بزرگنمایی (×۴۰۰).

هیستوپلاسما یک پاتوژن فرصت طلب است که هم بر بیماران دارای نقص ایمنی و هم در بیماران مبتلا به ایمنی تأثیر می گذارد. ۲ زیرگونه بیماری زا هیستوپلاسما هیستوپلاسما کپسولاتوم و هیستوپلاسما دوبویسی هستند که در ایالات متحده، برزیل، آفریقا و اندونزی شایع هستند اما به ندرت در هند شناسایی شده اند، جایی که تنها تعداد انگشت شماری از موارد از بنگال غربی، ماهاراشترا، اوتار پرادش گزارش شده است. . جدای از سرکوب سیستم ایمنی در نتیجه HIV یا ایدز، چندین عامل خطر برای ایجاد هیستوپلاسموز شناسایی شده است، مانند بیماران مبتلا به بیماری مزمن، دیابت، سفر به کشورهای بومی هیستوپلاسما، افزایش سن، مصرف طولانی مدت داروهای سرکوب کننده ایمنی و پیوند عضو. پس از استنشاق اسپورها، اکثر بیماران ممکن است سرفه، گلودرد، تب و خستگی داشته باشند که بدون درمان برطرف می‌شود، اما تعداد کمی از بیماران با عوامل خطر فوق‌الذکر ممکن است به بیماری منتشر با درگیری چند سیستمی مبتلا شوند که ممکن است بالقوه کشنده باشد. هیستوپلاسموز دهان ممکن است در هر جایی از لثه، کام، زبان، مخاط داخل دهان یا حلق به شکل زخم‌های دردناک، رشد زخم‌های دانه‌ای، ضایعات رویشی یا ندولار یا زخم‌های عمیق با لبه‌های برآمده اریتماتوز و سفید رنگ رخ دهد. این ضایعات اغلب ممکن است بدخیمی های حفره های دهان، عفونت های قارچی عمیق و مایکوباکتریایی یا زخم های مرتبط با بیماری های سیستمیک مانند بیماری کرون را تقلید کنند.

تشخیص هیستوپلاسموز را می توان به راحتی با بیوپسی و رنگ امیزی های قارچی خاص تایید کرد. آمفوتریسین B معمولاً درمان انتخابی است که بعداً با داروهای ضد قارچی سیستمیک مانند ایتراکونازول برای مدیریت طولانی مدت جایگزین می شود. ایتراکونازول، وریکونازول و پوزاکونازول در موارد عدم تحمل آمفوتریسین ترجیح داده می شوند.

ضایعات دهانی با بیماری سیستمیک شدید بسیار شایع است، اما هیستوپلاسموز موضعی با تنها ضایعه دهانی یک تظاهرات نادر است. در مورد ما، ایمنی کامل و کارسینوم سلول سنگفرشی زبان تقلید کننده بیماری موضعی یک معضل تشخیصی بود. علاوه بر این، هیچ عامل خطر خاصی به جز سن و سکونت در یک منطقه اندمیک، کمک کننده نبود که وضعیت را منحصر به فرد و چالش برانگیز کرد. درجه بالای سوء ظن و بررسی های بعدی کمک کرد تا مورد به عنوان هیستوپلاسموز شناخته شود و امکان مدیریت صحیح پرونده را فراهم آورد.

Kaushiki Hajra, MBBS. Uddalak Chakraborty, MD. Saswati Halder, MBBS, MD (DVL)

The American Journal of Medicine. VOLUME 135, ISSUE 7, E212-E213, JULY 01, 2022