مورد غیر عادی از، هایپرآمونمی به دنبال جراحی بای پس معده

Richa Sharma, BS. Dustin Romain, BS. Amit Gupta, MD

سالانه بیش از ۲۲۰ هزار بیمار تحت عمل جراحی چاقی در ایالات متحده قرار می گیرند. این بیماران اغلب به دلیل اصلاح دستگاه گوارش دچار کمبودهای تغذیه ای می شوند. ما یک بیمار را شرح می دهیم که مبتلا به هایپرآمونمی (عارضه بالقوه کشنده جراحی بای پس معده) بود.

مراجعه بیمار: خانمی ۳۸ ساله با سابقه سوءتغذیه، مربوط به سوء مصرف الکل و جراحی بای پس معده، با وضعیت روانی تغییریافته به اورژانس مراجعه کرد. شانزده سال قبل، بیمار تحت عمل جراحی نوع Roux-en-Y و نوار معده قرار گرفته بود. در بخش اورژانس، بیمار کما گلاسکو با مقیاس ۸ داشت. او هیچ نقص عصبی کانونی نداشت و معاینه شکم او بدون علائم خطر بود. در آزمایشگاه آزمایشات عملکرد کبد افزایش خفیف داشت و سطح آمونیاک به شدت افزایش یافت (جدول). بیمار مبتلا به انسفالوپاتی کبدی تشخیص داده شد و بستری شد. وی لاکتولوز، آلبومین و تیامین وریدی دریافت کرد. پس از ۲۴ ساعت، وی برای محافظت از راه های هوایی به لوله گذاری نیاز داشت. اگرچه بیوپسی کبد انجام نشد، اما سی تی شکم و سونوگرافی کبد ویژگی های سیروز و الکتروانسفالوگرام نیز متاستاز را نشان نمی‌داد. تصویربرداری رزونانس مغناطیسی مغز نشان دهنده انسفالوپاتی هیپرآمونمیک بود. آلبومین سرم وی به میزان قابل توجهی پایین ۱.۹ گرم در دسی لیتر بود که از ویژگی های مشترک انسفالوپاتی هیپرامونمی غیر کبدی است. سطح آمونیاک او همچنان  ۳۰۰ امول در لیتر افزایش می یافت.

جدول یافته های آزمایشگاهی: یافته های خانمی ۳۸ ساله با سوءتغذیه و هایپرآمونمی مرتبط با بای پس معده (GaBHA) 16 سال پس از جراحی بای پس معده Roux-en-Y

با نگرانی از انسفالوپاتی هیپرامونمیک غیر کبدی، وی با تغذیه روده ای کم پروتئین، مکمل های غذایی و بنزوات سدیم داخل وریدی تحت درمان قرار گرفت. از آنجا که هیپرآمونمی مقاوم به مدیریت دارویی بود، وی با برطرف کردن هیپرآمونمی و بهبود وضعیت روانی تحت همودیالیز قرار گرفت. او با دستورالعمل پیروی از رژیم غذایی کم پروتئین، از بیمارستان مرخص شد و ۳ هفته بعد علائم وی برطرف شد.

بحث: جراحی بای پس معده که باعث ایجاد هیپرآمونمی مقاوم شود، نادر است. سندرم هایپرآمونمی مرتبط با بای پس معده (GaBHA) به عنوان عارضه جراحی بای پس معده Roux-en-Y توصیف شده است. در درصد کمی از بیمارانی که تحت عمل جراحی بای پس معده قرار می گیرند، کاهش سریع وزن منجر به کمبودهای تغذیه ای می شود که ممکن است منجر به حالت کاتابولیک و تولید بیش از حد آمونیاک شود.

این بیمار در طول بستری دچار کمبود مواد مغذی متعدد بود. ما فرض می کنیم که سطح روی پایین او به هایپرآمونمی کمک کرده است. روی در تبدیل آمونیاک به اوره در چرخه آمونیاک نقش محوری دارد. از این رو، کمبود آن منجر به هایپرآمونمی می شود. کمبود روی پس از جراحی چاقی شایع است و ممکن است سطح پایین روی سرم  بیمار باعث ایجاد هیپرآمونمی شود. بنابراین کمبود روی با پاتوژنز انسفالوپاتی هایپرآمونمونیک مرتبط است.

نتیجه: جراحی چاقی یک روش جراحی رایج برای درمان اضافه وزن و چاقی است. این مورد از آنسفالوپاتی هیپرامونمی غیر کبدی عارضه نادر، اما بالقوه کشنده ای از جراحی بای پس معده را برجسته می کند. در صورتی که بیمار نسبت به سایر درمانها مقاوم باشد، اجرای اولیه همودیالیز و مکمل غذایی در شرایط هایپرآمونمی توصیه می شود.

The American Journal of Medicine. Volume 134. Issue 8, E451-E452, AUGUST 01, 2021