Suvi Sippola, MD; Jussi Haijanen, MD; Juha Grönroos, MD, PhD
آیا درمان با آنتی بیوتیک های خوراکی به تنهایی نسبت به درمان با آنتی بیوتیک های داخل وریدی و خوراکی برای درمان آپاندیسیت حاد بدون عارضه برتری دارد؟
یافته ها: این کارآزمایی بالینی تصادفی چند مرکزی شامل ۵۸۳ بزرگسال مبتلا به آپاندیسیت حاد بدون عارضه بود که تحت درمان ۷ روز موکسی فلوکساسین خوراکی یا ۲ روز Ertapenem وریدی و ۵ روز لووفلوکساسین و مترونیدازول قرار گرفتند.
موفقیت در درمان (ترخیص از بیمارستان بدون نیاز به جراحی و عدم وجود آپاندیسیت عودکننده در عرض ۱ سال) در ۷۰.۲٪ که به تنهایی آنتی بیوتیک خوراکی دریافت کرده اند در مقابل ۷۳.۸٪ از بیمارانی که از طریق ورید و به دنبال آن آنتی بیوتیک خوراکی دریافت کرده اند، با محدودیت اطمینان اختلاف رخ داده است.
مفهوم: بیماران با آپاندیسیت حاد و بدون عارضه درمان شده با آنتی بیوتیک خوراکی به تنهایی آستانه تعیین شده برای موفقیت در درمان را برآورده می کنند، اما عدم برتری نسبت به آنتی بیوتیک های سیستمیک و به دنبال آنتی بیوتیک خوراکی را نشان ندادند. آنتی بیوتیک درمانی برای بیماران مبتلا به آپاندیسیت حاد بدون عارضه با پیگیری کوتاه مدت و طولانی مدت تایید شده و یک جایگزین ایمن، کارآمد، عملی و مقرون به صرفه برای آپاندیسیت است. راهنمای انجمن جهانی جراحی اضطراری ۲۰۲۰، بحث در مورد آنتی بیوتیک ها را به عنوان یک جایگزین ایمن برای جراحی آپاندیسیت حاد بدون عارضه بدون آپاندیکولیت (وجود انسداد در آپاندیس) توصیه کرد (کیفیت بالای شواهد؛ توصیه قوی). در طی بیماری همه گیر ویروس کرونا ۲۰۱۹، این مورد توسط کالج جراحان آمریکا نیز تأیید شد (راهنمای COVID-19 برای انتقال بیماران جراحی عمومی اضطراری). در اولین آزمایش APPAC، در پیگیری ۵ ساله، ۶۱ درصد از ۲۵۶ بیمار که در ابتدا آپاندیسیت حاد بدون عارضه داشتند، با موفقیت با آنتی بیوتیک درمان شدند و کسانی که در نهایت به آپاندیسیت عود شونده مبتلا شدند، هیچ نتیجه نامطلوبی در رابطه با تأخیر در آپاندکتومی نداشتند. کیفیت زندگی نیز پس از این ۲ گزینه درمانی مشابه بود. در آزمایشات قبلی، مدت زمان بستری در بیمارستان برای هر دو آنتی بیوتیک و آپاندکتومی مشابه بوده است، اما فقط برای آنتی بیوتیک ها، برای اطمینان از ایمنی بیمار، نیاز به بستری در بیمارستان برای تجویز آنتی بیوتیک های داخل وریدی با طیف گسترده بود. از آن زمان درمان موفقیت آمیز سرپایی گزارش شده است. با وجود بستری شدن طولانی در بیمارستان، آنتی بیوتیک درمانی در مقایسه با آپاندکتومی با هزینه های درمانی پایینتری همراه است. اقامت کوتاهتر در بیمارستان جهت درمان آنتی بیوتیک می تواند باعث صرفه جویی در هزینه، رضایت بیمار و بهبود کیفیت زندگی شود. جلوگیری از بستری شدن در طی بیماری همه گیر کووید ۱۹ همچنین یک مزیت بالقوه مطلوب برای مدیریت آپاندیسیت با استفاده از آنتی بیوتیک های خوراکی به جای تزریق داخل وریدی است. آزمایش تصادفی، بالینی، آپاندیسیت آکوتاII (APPAC II) چند مرکزی برای مقایسه مونوتراپی آنتی بیوتیک خوراکی با ترکیبی از آنتی بیوتیک های داخل وریدی با طیف مشابه و به دنبال آنتی بیوتیک های خوراکی در مدیریت آپاندیسیت حاد بدون عارضه طراحی شد. با توجه به اینکه درمان غیر جراحی آپاندیسیت اکنون براساس نتایج حاصل از چندین آزمایش بالینی کاملاً ثابت شده است، هدف اصلی این مطالعه نشان دادن (۱) توانایی آنتی بیوتیک های خوراکی در مدیریت آپاندیسیت حاد و (۲) عدم برتری آنتی بیوتیک های خوراکی در مقایسه با تزریق داخل وریدی و به دنبال آنتی بیوتیک خوراکی است.
آنتی بیوتیک ها برای کنترل آپاندیسیت حاد بدون عارضه جایگزین موثر و مطمئنی برای آپاندکتومی هستند، اما تجویز آنتی بیوتیک بهینه مشخص نیست.
مداخلات: بیماران به شکل تصادفی، مونوتراپی خوراکی (۲۹۵ نفر) به مدت ۷ روز موکسی فلوکساسین خوراکی (۴۰۰ میلی گرم در روز) دریافت کردند. بیماران به صورت تصادفی، آنتی بیوتیک های داخل وریدی و به دنبال آنتی بیوتیک های خوراکی (۲۸۸=n) ارتاپنم وریدی (۱ گرم در روز) به مدت ۲ روز و پس از آن لووفلوکساسین خوراکی (۵۰۰ میلی گرم در روز) و مترونیدازول (۵۰۰ میلی گرم ۳ بار در روز) به مدت ۵ روز دریافت کردند.
نتایج و اقدامات اصلی : نقطه پایانی موفقیت در درمان (≥ %۶۵) برای هر دو گروه بود، که به عنوان ترخیص از بیمارستان بدون جراحی و عدم وجود آپاندیسیت عود کننده در طی پیگیری ۱ ساله تعریف شده است، و برای تعیین عدم برتری آنتی بیوتیک های خوراکی به تنهایی بر آنتی بیوتیک های وریدی و خوراکی با اختلاف ۶% تفاوت انجام شد.
نتایج: در میان ۵۹۹ بیمار، ۵۸۱ نفر (۹۹.۷%) برای پیگیری ۱ ساله در دسترس بودند. میزان موفقیت درمان در ۱ سال برای بیماران تحت درمان با آنتی بیوتیک خوراکی ۷۰.۲٪ و برای بیماران تحت درمان با ورید به دنبال آنتی بیوتیک خوراکی ۷۳.۸٪ بود. این اختلاف ۳.۶-%، بود.
نتیجه گیری و ارتباط: در میان بزرگسالان مبتلا به آپاندیسیت حاد بدون عارضه، درمان با ۷ روز مکسی فلوکساسین خوراکی در مقایسه با ۲ روز ارتاپنم وریدی و به دنبال آن ۵ روز لووفلوکساسین و مترونیدازول منجر به موفقیت در درمان بیش از ۶۵٪ در هر دو گروه شد، اما نتوانست عدم برتری را نشان دهد. در واقع درمان با آنتی بیوتیک های خوراکی برتری نسبت به درمان ترکیبی خوراکی و وریدی نداشت.
JAMA. January 11, 2021
