مترجم: دکتر الهام خاقانی – پزشک عمومی
یک مرد ۶۴ ساله ویتنامی با درد شکم و تب به بیمارستان مراجعه کرد. دو هفته قبل، او دچار درد متناوب ربع فوقانی راست شکم شده بود که به تدریج بدتر می شد. دو روز قبل از بستری شدن، تب، لرز، استفراغ و اسهال در او ایجاد شد. سابقه پزشکی او به دلیل سل نهفته (درمان شده در سال ۲۰۱۸)، عفونت مزمن ویروس هپاتیت B، دیورتیکولوز و مصرف تنباکو قابل توجه بود. او در سال ۲۰۱۰ از ویتنام به ایالات متحده نقل مکان کرد و ۲ ماه قبل برای عروسی به آنجا سفر کرده بود.
در زمان مراجعه، دمای بدن او ۳۹.۶ درجه سانتی گراد (۱۰۳.۲ درجه فارنهایت)، فشار خون ۵۰/۸۰ میلی متر جیوه، نبض ۹۷ ضربه در دقیقه و اشباع اکسیژن ۹۷ درصد در هوای محیط بود. او احیای مایع و آنتی بیوتیک تجربی دریافت کرد و در بخش مراقبت های ویژه بستری شد. معاینه فیزیکی ریه های شفاف و صدای طبیعی قلب را نشان داد. او تندرنس شکمی در ربع فوقانی راست بدون ریباند تندرنس یا گاردینگ داشت. او هیچ زردی یا راشی نداشت. معاینه عصبی طبیعی بود.
کشت خون کلبسیلا پنومونیه را در هر ۴ بطری جمع آوری شده رشد داد. سی تی اسکن شکم یک ضایعه هیپودانس ۲.۷×۳.۲×۳.۶ سانتی متر را با حدود مشخص در کبد نشان داد. همه آزمایش‌های عفونی مرتبط دیگر، از جمله سرولوژی ویروس نقص ایمنی انسانی، تخمک‌های مدفوع و انگل‌ها، سم کلستریدیوم دیفیسیل، آنتی‌بادی انتامبا هیستولیتیکا، پانل روده‌ای مدفوع و آنتی‌بادی اکینوکوکوس منفی بودند. سی تی اسکن سر و مطالعه اشعه ایکس قفسه سینه قابل توجه نبود. فوندوسکوپی انجام نشد. تصور می شد که آبسه کبد ثانویه به سویه های هایپرویولنت K. pneumoniae باشد. برای شناسایی فنوتیپ هایپرموکوویسکوز، یک “string test” با استفاده از باکتری های جدا شده از کشت خون انجام شد (شکل). طول رشته چسبناک بیش از ۵ میلی متر بود که نشان دهنده مثبت بودن تست است.
شکل: تست رشته مثبت کلونی های کلبسیلا پنومونیه جدا شده از کشت خون بیمار.
بیمار در بیمارستان تحت درمان با سفتریاکسون قرار گرفت. تخلیه آبسه در نظر گرفته شد، اما با توجه به نزدیکی آن به عروق کبدی، خطر بسیار بالایی دارد. بیمار با سیپروفلوکساسین خوراکی با دوز بالا به مدت ۴ هفته مرخص شد، برنامه ریزی برای تکرار تصویربرداری برای نظارت بر اندازه آبسه در نظر گرفته شد. با این حال، او در پیگیری از دست رفت.
سویه‌های هایپرویولنت K. pneumoniae در ابتدا در آسیای شرقی بومی بودند، اما به طور فزاینده‌ای در سطح جهانی از جمله در آمریکای شمالی و اروپا گزارش می‌شوند. این سویه ها می توانند باعث آبسه های پیوژنیک کبد و باکتریمی در غیاب پاتولوژی مجاری صفراوی یا روده و همچنین انتشار خارج کبدی به ریه ها، چشم ها، سیستم عصبی مرکزی و پروستات شوند. عفونت های متاستاتیک با عوارض و مرگ و میر بالایی همراه است. بسیاری از K. pneumoniaestrains هایپرویولنت به دلیل افزایش یا تغییر تولید کپسول، هیپرموکوویسکوز هستند که به محافظت در برابر فاگوسیتوز کمک می کند. string test، که از یک حلقه تلقیح برای تولید یک رشته چسبناک از یک کلنی باکتری استفاده می کند، برای ارزیابی فنوتیپ هایپرموکوویسکوز استفاده شده است. یک تست مثبت که به عنوان طول رشته بیش از ۵ میلی متر بالای صفحه آگار قبل از پارگی تعریف می شود، با ژنوتیپ های بیش از هایپرویولنت و سندرم های بالینی شدید مرتبط است. یک آزمایش مثبت باید پزشک را وادار کند که به دنبال درگیری کبدی باشد و علائم مرتبط با گسترش متاستاتیک عفونت را ارزیابی کند. مدیریت آبسه های اولیه کبد مانند K. pneumoniae کلاسیک است. معمولاً کنترل منبع محلی مورد نیاز است و درناژ از راه پوست ترجیح داده می شود. برای بیماران مبتلا به عفونت متاستاتیک، درمان موضعی یا دبریدمان علاوه بر آنتی بیوتیک های سیستمیک ممکن است مورد نیاز باشد. سطح بالای شک، امکان تشخیص زودهنگام را فراهم می کند، که می تواند وقوع عواقب را به حداقل برساند و منجر به نتایج بهتر شود.
Elizabeth F. Eisenmenger, MD. Emmanuel Guajardo, MD. Natalie Finch, PharmD, BCPS
The American Journal of Medicine. VOLUME 134, ISSUE 10, E520-E521, OCTOBER 01, 2021
