Facundo E. Stingo, MD. Tariq Sallam, MD. Rukma Govindu, MD
خانمی ۶۵ ساله با سابقه ی دیابت و بیماری انسداد ریوی مزمن با سه روز سابقه ی تنگی نفس و سرفه ی نسبتاً خشک به مرکز درمانی مراجعه نمود. در هنگام پذیرش، وی تاکی پنیک، تاکیکاردیک، و تب نداشت، و اشباع اکسیژن او در هوای اتاق ۸۲% بود. صدای خس خس دوطرفه وجود داشت اما هیچگونه سوفل و صدای اضافه یا گالوپ در سمع شنیده نمی شد و ادم پا هم وجود نداشت. رادیوگرافی قفسه ی سینه (CXR) تیرگی فضای هوا در لوب های فوقانی و تحتانی سمت راست را گزارش می داد (شکل A). بیمار دارای لکوسیتوز K/mL۳۱۳.۰ بود و نوار قلب حاکی از فیبریلاسیون دهلیزی بود. تجویز فشار مجاری هوای مثبت دوطرفه، سفتریاکسون، آزیترومایسین و برونکودیلاتور (گشاد کننده های برونش) آغاز شد. بیمار به عنوان یک مورد ذات الریه ی اکتسابی از جامعه بستری شد.
شکل A: تاری فضای هوای لوب های هوایی چپ و راست در تصویر اشعه ایکس قفسه ی سینه در هنگام پذیرش. B: حل تقریباً کامل تاری ریه ی راست در تصویر اشعه ایکس قفسه سینه در پیگیری ۷۲ ساعت بعد.
عدم وجود تب، وجود کاردیومگالی در CXR و افزایش سطح پپتید N-terminal pro B-natriuretic برابر با pg/mL8800، ظن نسبت به پنومونی را به عنوان تنها دلیل این تظاهرات ایجاد نمود. ما ۱۶۰ میلیگرم فروزماید وریدی در طول ۱۲ ساعت را برای تشخیص کارایی ادم ریوی یکطرفه و ثانویه پس از نارسایی قلبی تجویز نمودیم، که منجر به بهبود سریع وضعیت تنفسی و اکسیژن رسانی گردید. بیمار پس از ۴۸ ساعت قادر به تنفس بدون نیاز به فشار مجاری هوای دوطرفه بود. کشت خون و کشت های خلط باکتریایی و ویروسی هیچگونه رشدی را نشان نمی داد. پیگیری CXR 72 ساعت پس از پذیرش حاکی از برطرف شدن تقریباً کامل تاری ریه ی راست بود که باعث شد احتمال پنومونی رد شود، زیرا تاری ریوی ثانویه پس از ذات الریه (پنومونی) طی چند هفته برطرف می شود (نه ۷۲ ساعت) (شکل B). نوار قلب بیمار نشان دهنده ی هیپوکینزیای گسترده بود، کسر تخلیه ی ۲۵ درصد، دهلیز چپ بسیار گشاد شده و تنها نارسایی میترال خفیف بود. این یافته ها از تشخیص نارسایی قلبی به عنوان دلیل این مراجعه حمایت می کردند.
ادم یکطرفه ی ریوی کاردیوژنیک به ندرت توصیف شده و بیشتر در زمینه ی نارسایی شدید دریچه ی میترال گزارش می شود. نرخ شیوع ادم یکطرفه ی ریوی در بیماران مبتلا به ادم ریوی قلبی در یک مطالعه برابر با ۲.۱ درصد بود. استفاده از آنتی بیوتیک، وجود لکوسیتوز بدون تب و تاخیر در تشخیص در بیماران مبتلا به ادم ریوی یکطرفه شایع تر از این موارد در بیماران مبتلا به ادم ریوی دوطرفه بود. ریسک مرگ و میر در بیماران مبتلا به ادم ریوی یکطرفه ۶.۹ برابر بالاتر از این ریسک در بیماران مبتلا به ادم ریوی دوطرفه میباشد. بیشتر موارد ادم ریوی کاردیوژنیک یکطرفه، سمت راست ریه را درگیر می کنند. یک فرضیه ی بالقوه این است که در موارد نارسایی شدید دریچه ی میترال، جت نارسایی میترال اغلب به سمت رگ های فوقانی هدایت می شود که می تواند منجر به افزایش بیشتر فشار متوسط مویرگی بر عروق ریوی در سمت راست شده و ترجیحاً فشار هیدرواستاتیک در قسمت بالای لوب راست را افزایش دهد. تصور بر این است که نارسایی موقت دریچه ی میترال پس ازبیماری عروق کرونری در بیمارانی که با ابتلا به سندروم حاد کرونر به مراکز درمانی مراجعه می کنند علت ادم ریوی یکطرفه در بیماران مبتلا به نارسایی شدید دریچه ی میترال باشد. بیمار ما در آنژیوگرام کرونری تنها بیماری عروق کرونری خفیف داشت و سندورم کرونری حاد نداشت. سایر عوامل شامل تخیله ی ضعیف لنفاوی ریه ی راست هستند (تنه ی برکومدیاستینال راست با کالیبر کوچک در مقایسه با مجرای توراسیک ریه ی سمت چپ با کالیبر بزرگ). بیمار ما با تجویز تورسماید، متوپرولول، لیزینوپریل و ریواروکسابان از بیمارستان مرخص شد. وی آخرین بار یک ماه پیش در کلینیک قلب و عروق ویزیت شده و تنگی نفس و سرفه اش برطرف شده بودند.
“هرچیزی که کوئک کوئک می کند، اردک نیست” (ضرب المثل انگلیسی، معادل هر گردی گردو نیست در فارسی)؛ بر خلاف پنومونی، ادم ریوی کاردیولوژنیک می تواند تشخیص درستی در بیماران دارای سرفه، تنگی نفس و تاری ریوی یکطرفه باشد.
amjmed. VOLUME 134, ISSUE 1, E38-E39, JANUARY 01, 2021
