مترجم: پروین امامی – پرستار
یک خانم ۴۵ ساله متولد اتیوپی با درد شکمی حاد (۵ روزه)، یرقان شدید، و کاهش وزن (%۱۰) بدون تب پذیرش شد. بیمار به ویروس نقص ایمنی انسان (HIV) و ویروس هپاتیت B آلوده بود و ۲ سال قبل ویزیت شده بود (مجموعه ۴ سلول T متمایز=۲۴۷/mm۳). او هیچ گونه دارویی مصرف نمی کرد.
معاینه بیمار وجود یرقان پایدار با پری و حساسیت ربع فوقانی راست شکم را نشان داد، اما یافته های دیگری شایان توجه نبودند. هموگلوبین بیمار معادل ۸.۱ گرم/دسی لیتر، تعداد گلبول سفید خون ۴.۵×۱۰۹/L، تعداد پلاکت ۳۳۱×۱۰۹/L، گلوکز ۹۱ mg/dL ، نیتروژن اوره خون معادل ۷ میلی گرم/ دسی لیتر، کراتی نین ۰.۵ میلی گرم/ دسی لیتر، البومین ۲.۳ گرم/دسی لیتر، گلوبولین ۴.۴ گرم/دسی لیتر، و بیلی روبین ۱۷.۸ میلی گرم/ دسی لیتر (N≤۱.۲) و عمدتاً مستقیم بود. الکالین فسفاتاز به طور بارزی تا ۱۵۳۹ IU/L ( (N ≤۱۳۰افزایش یافت، گاما- گلوتامیل ترنسفراز معادل ۷۲۸ IU/L (N ≤۶۰)، آمیلاز ۹۶۷ U/L (N ≤۱۰۰، همراه با افزایش لیپاز سرم)، ترانس امیناز ها معادل ۱۲۰-۲۴۲ IU/L (N ≤۴۰ )، و پروتئین واکنشی C 26.5 میلی گرم/ دسی لیتر (N ≤۵) بود. سی تی اسکن شکمی یک توده هیپودنس بزرگ در سر پانکراس، مجاری صفراوی و مجرای پانکراتیک متسع، و لنفادنوپاتی مجاور را نشان داد (شکل ۱). مجموعه تعداد ۴ سلول T متمایز ۲۰۸ سلول/ میلی متر مکعب بود.
شکل ۱: اصلاح شکل کرونال توموگرافی کامپیوتری شکم که در فاز پورتال اسکن شده است یک توده بافت نرم (سرهای پیکان) را نشان می دهد که به سر پانکراتیک امتداد می یابد (P) و اندکی نسبت به آن هیپودنس می باشد. این توده هیلوم کبدی را پر می کند و مجرای صفراوی مشترک (پیکان) متسع است، همانطور که در مجاری صفراوی داخل کبدی هستند.
بیمار به یرقان انسدادی ناشی از سرطان یا لنفوم مشکوک شد. او از انجام بیوپسی اسپیراسیون با سوزن ظریف امتناع کرد. یک تخلیه صفراوی ترنس هپاتیک جلدی برای بیمار انجام شد و یرقان به تدریج فروکش کرد. البته بیمار دچار تب شدید شد، چرک در و اطراف محل درن مشاهده گردید و در کشت های صفراوی انتروکوکوس و کاندیدا رشد کردند. هیچ باکتری اسید دوست، ویروس ها، قارچ ها، یا انگل های پروتوزوای دیگری یافت نشدند. یرقان بتدریج با تجویز داروهای فلوکونازول و ارتاپنم داخل وریدی و تخلیه با یک درن جدید از بین رفت و توده تقریباً ناپدید شد (با تصویربرداری التراسوند). بیمار بدون درناژ ترخیص شد و پیگیری را دنبال نکرد، اما تکرار یک سیتی اسکن طی ۱۲ ماه بعد کبد و پانکراس طبیعی بدون اتساع مجرای صفرای را نشان داد (شکل ۲). انزیم های کلستاتیک و بیلی روبین طبیعی بودند.
شکل ۲: اصلاح شکل مایل کرونال یک سیتی اسکن متعاقب از شکم ۱۲ ماه بعد هیچ توده ای را نشان نمی دهد، سر پانکراس طبیعی است، و قطر مجاری صفراوی داخل کبدی طبیعی هستند. گره لنفی بزرگ در جایی که توده بود، باقی مانده است. اسکن طی فاز پورتال به دست آمد و ورید پورت را می توان مجاور سر پانکراس دید.
بیماران HIV مثبت در معرض افزایش خطر ابتلا به بدخیمی های مختلف قرار دارند. یک دفتر ثبت ایالات متحده مبتنی بر جمعیت، ۴۵۴۵ مورد سرطان اولیه در بین ۲۲.۵۲۳ نفر که به HIV تشخیص داده شده بودند را گزارش داد (۲۰%). این سرطان ها شامل سارکوم کاپوسی (نسبت وقوع استاندارد = ۱۲۷)، لنفوم غیر هوچکین (نسبت وقوع استاندارد = ۱۷.۲)، لنفوم هوچکین (نسبت وقوع استاندارد =۱۰.۴) و سرطان کبد (نسبت وقوع استاندارد = ۲) بودند. عفونت توام با ویروس هپاتیت B به خطر سرطان پانکراتیک و کبد افزوده شد. البته تشخیص افتراقی یرقان خارج کبدی در شرایطی که HIV وجود داشته باشد شامل علت های خوش خیم علاج پذیر می باشد. یرقان انسدادی بیمار ما به علت ضایعه اشغال کننده فضا که سر پانکراس و هیلوم کبدی را درگیر کرده بود، ایجاد شد. جالب این که بیماری علیرغم نمای بدون تب، کاهش وزن,CRP نزدیک به طبیعی، و گلبول سفید خون طبیعی، به طور کل برگشت پذیر با تخیله طولانی و درمان آنتی بیوتیکی وسیع الطیف است که علت عفونی غیربدخیمی را تایید می کند. توده احتمالا یک آبسه غیرتوبرکواوزیس بود. افراد با HIV مثبت مشکوک به عفونت های فرصت طلب و غیرفرصت طلب مختلف شامل سل هستند که ممکن است در زمان های اولیه، ابتدا بر روی پانکراس تاثیر بگذارند. البته تا جایی که ما می دانیم قبلاً یک توده عفونی در سر پانکراس که یرقان عمیق ایجاد کرده و علائم شبیه به انسداد بدخیمی ایجاد کند، گزارش نشده بود، و یک آبسه باکتریایی سرد به ندرت توسط پزشکان برای درمان بیمار HIV مثبت در نظر گرفته می شود. تجربه ما مشخص می کند که باید نمای بیماری غیر معمول در بیمارانی که ایمنی آنها به مخاطره افتاده است را در نظر گرفت تا حد امکان از تشخیص اشتباه به وسیله نمونه گیری بافت و کشت ها اجتناب شود.
Ami Schattner, MD. Talya Finn, MBBS. Yair Glick, MD
American Medicine Journal. VOLUME 134, ISSUE 11, E550-E551, NOVEMBER 01, 2021
