Anna Turkova, M.R.C.P.C.H., Genevieve H. Wills, M.Sc., Eric Wobudeya, M.Med
سالانه بیشتر از یک میلیون کودک به بیماری سل مبتلا می شوند و تقریباً ۲۰٪ از آنان فوت می کنند، اما کودکان از نظر تاریخچه از کارآزمایی های موثر بالینی درمان ضدسل کنار گذاشته شده اند. این موقعیت تا حدی به دلیل میزان پایین اثبات بیماری از نظر باکتریولوژیک در بین کودکان است.
این امر سبب می شود که بیماری به میزان بالایی کم باشد و نمونه های تنفسی به دشواری به دست آیند. بنابراین توصیه های درمانی برای کودکان از کارآزمایی های انجام شده بر روی بزرگسالان به دست می آیند که معیارهای درمانی برای آنها اغلب شامل بیماری تنفسی با اسمیر مثبت می باشد.
اغلب کودکان برخلاف بزرگسالان به توبرکلوز خفیف با اسمیر منفی مبتلا می شوند. اگرچه بیماری به طور خودبخود برطرف می شود، اما عقیده کلی بر این است که درمان برای کودکان مبتلا به شکل های خفیف توبرکلوز به دلیل خطر پیشروی و انتشار بیماری، مخصوصاً در بین کودکان خردسال یا افراد مبتلا به عفونت ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV) مناسب می باشد. احتمال دارد که شکل های غیرشدید توبرکلوز را بتوان با مدت درمان کوتاه تر بهبود بخشید، اما داده ها با توجه به کوتاه تر شدن درمان برای توبرکلوز حساس به دارو در کودکان محدود هستند. رهنمودهای بین المللی اخیر ۶ ماه درمان ضد سل در کودکان را توصیه می کنند که طول مدت آن با درمان بزرگسالان یکسان است.
مطالعات فارماکوکینتیک اولیه بر روی درمان ردیف اولِ ضد سل نشان دادند که کودکان خردسال کمتر از بزرگسالان در معرض داروها قرار می گیرند و سبب شد تا سازمان بهداشت جهانی (WHO) در سال ۲۰۱۰ دُزهای دارو را افزایش دهد. جداول فرمول های دارویی پراکنده و جدید با یک ترکیب دُز ثابت در سال ۲۰۱۵ ایجاد شده اند تا استفاده از دُزهای اصلاح شده را امکان پذیر سازند.
ما در کارآزمایی SHINE با استفاده از فرمول های ترکیبی دُز ثابت و جدید بررسی کردیم که آیا درمان ۴ ماهه با داروی ضد سل به اندازه درمان ۶ ماهه در کودکان مبتلا به سل غیرشدید با اسمیر منفی که نسبت به دارو حساس هستند، خوب و مناسب است یا خیر. به علاوه ما مقرون به صرفه بودن شیوه درمان ۴ ماهه را هم ارزیابی کردیم.
تاریخچه: دو سوم از کودکان مبتلا به توبرکلوز بیماری غیرشدید داشتند که ممکن است با رژیم دارویی کوتاهتر از رژیم ۶ ماهه فعلی قابل درمان باشد.
روش ها: ما یک کارآزمایی بی نام، برتر، و با دوره درمان کوتاه تر را در اوگاندا، زامبیا، افریقای جنوبی، و هند بر روی کودکان مبتلا به توبرکلوز غیرشدید، علامت دار، با اسمیر منفی و حساس به دارو انجام دادیم. طبق توصیه های سازمان بهداشت جهانی، کودکان جوان تر از ۱۶ سال به طور تصادفی به درمان استاندارد و ردیف اول ضد سل ۴ ماهه (۱۶ هفته) و ۶ ماهه (۲۴ هفته) با ترکیبات دُز ثابت اطفال اختصاص داده شدند. پیامد موثر اولیه عبارت بود از یک وضعیت نامطلوب تا ۷۲ هفته (شامل شکست در درمان [افزایش زمان درمان، تغییر، یا شروع مجدد درمان یا عود توبرکلوز]، عدم پیگیری طی درمان، یا فوت بیمار)، و شرکت کنندگانی که درمان ۴ ماهه را کامل نکردند (جمعیت تعدیل شده به قصد درمان)، از درمان کنار گذاشته شدند. ۶ نقطه صدک noninferiority مورد استفاده قرار گرفت. پیامد اولیه ایمن عبارت بود از یک واقعه مضر درجه ۳ یا بالاتر طی درمان و تا ۳۰ روز بعد از درمان.
نتایج: در کل ۱۲۰۴ کودک از جولای ۲۰۱۶ تا جولای ۲۰۱۸ به طور تصادفی تحت کارآزمایی قرار گرفتند (۶۰۲ نفر در هر گروه). میانگین سن شرکت کنندگان ۳.۵ سال بود (محدود ۲ ماه تا ۱۵ سال)، ۵۲% مذکر بودند، ۱۱% عفونت ویروس نقص ایمنی انسان (HIV) داشتند، و ۱۴٪ سل تایید شده از نظر باکتریولوژیک داشتند. میزان حفظ شرکت کنندگان تا ۷۲ هفته ۹۵٪ بود، و تا ۹۴٪ از درمان پیروی کردند. در کل ۱۶ شرکت کننده (۳%) در گروه ۴ ماهه یک واقعه پیامد اولیه را داشتند که در مقایسه با آنان ۱۸ نفر (۳٪) در گروه ۶ ماهه بودند (تفاوت تعدیل شده، ۰.۴، ۲.۲- تا ۱.۵). noninferiority چهار ماهه درمان در بین آنالیزهای ثانویه و مهم، به قصد درمان، و برای هر پروتکل ثابت بود، از جمله زمانی که آنالیز به ۹۵۸ شرکت کننده محدود شد (۸۰%)، ما به طور مستقل قضاوت کردیم که آنان در خط مبنا سل داشتند. در کل ۹۵ شرکت کننده (%۸) یک واقعه مضر درجه ۳ یا بالاتر شامل ۱۵ واکنش دارویی مضر داشتند (۱۱ واقعه کبدی، اما ۲ نفر از آنان طی ۸ هفته اول رخ داد، زمانی که درمان ها در دو گروه یکسان بودند).
نتیجه گیری: درمان ضد سل ۴ ماهه در کودکان مبتلا به سل غیرشدید با اسمیر منفی و حساس به دارو نسبت به درمان ۶ ماهه بدتر نبود.
N Engl J Med 2022; 386:911-922. March 10, 2022
