Emma D. Klein, MS. Amit Narayan, MD
دیورز پس از انسداد پاسخی است که توسط کلیه ها پس از رفع انسداد حالب برای از بین بردن نمک و مایع انباشته شده آغاز می شود. مطالعات نشان می دهد که ۰.۵٪ تا ۵۲٪ از بیماران پس از رفع انسداد، دیورز پس از انسداد را تجربه می کنند.
خروجی ادرار ۲۰۰ میلی لیتر در ساعت برای ۲ ساعت متوالی یا ۳ لیتر در یک دوره ۲۴ ساعته پس از رفع انسداد معیار تشخیص است. در اکثر بیماران، زمانی که کلیه ها حجم و وضعیت املاح را به حد نرمال بازگرداندند، دیورز خود به خود برطرف می شود. با این حال، دیورز در برخی از بیماران پس از رسیدن به هموستاز ادامه می یابد و منجر به دیورز پس از انسداد پاتولوژیک می شود که بیماران را در معرض خطر کم آبی شدید، اسیدوز متابولیک، عدم تعادل الکترولیتی، شوک هیپوولمیک وبروز مرگ در صورت عدم جایگزینی مایعات و الکترولیت ها به اندازه کافی قرار می دهد.
ارائه مورد بیماری
یک مرد ۶۳ ساله با سابقه پزشکی قبلی نفرولیتیازیس، سرطان مثانه، تنها کلیه راست دارای عملکرد و استنت نفروورترال از راه پوست سمت راست ۱۸ ماه قبل با هماچوری، تکرر ادرار و بی اختیاری به مدت ۲ هفته مراجعه کرد. در مراجعه به بیمارستان، کراتینین سرم ۲.۲۲ میلی‌گرم در دسی‌لیتر و نرخ فیلتراسیون گلومرولی (eGFR) ۳۰ میلی‌لیتر بر دقیقه بر ۱.۷۳ متر مربع، از سطح پایه ۱.۴ میلی‌گرم در دسی‌لیتر و ۵۷ میلی‌لیتر در دقیقه در ۱.۷۳ متر مربع بود. سونوگرافی کلیه هیدرونفروز بزرگ دو طرفه را نشان داد (شکل). ابتلا به آسیب حاد کلیه پس از انسداد تشخیص داده شد و تعویض استنت نفرورترال از راه پوست با قرار دادن درن انجام شد. پس از تعویض استنت، در بیمارستان، دیورز پس انسدادی پاتولوژیک همراه با خروجی خونی دوره بستری وی را با مشکل روبرو کرد.
شکل: در سونوگرافی کلیه هیدرونفروز دو طرفه را نشان می دهد. نمای ساژیتال کلیه راست و چپ.
عملکرد کلیه بیمار پس از قرار دادن استنت با روند کاهشی کراتینین سرم به ۱.۸ میلی گرم در دسی لیتر و میزان eGFR تا ۳۸ میلی لیتر در دقیقه / ۱.۷۳ متر مربع بهبود یافت. با این حال، ۴-۵ لیتر در روز ادرار خونی از طریق تخلیه نفروستومی داشت که در نتیجه نیاز به تزریق خون داشت. بیمار همچنین شکایت از سبکی سر در هنگام ایستادن داشت. تداوم علائم پلی اوری و ارتواستاتیک باعث احیای با ایزولایت S شد که با حداکثر ۳ لیتر ایزولایت S/d با سرعت ۵۰۰ میلی لیتر در ساعت شروع شد.
بیمار همچنین از تشنگی مفرط شکایت داشت و تا ۴ لیتر در روز آب می‌نوشید. هنگامی که پلی اوری بیش از حد بیمار با وجود اوولمی ادامه یافت، پزشکات مشکوک شدند که مصرف بیش از حد مایعات باعث تشدید دیورز او شده است. علاوه بر این، وزن مخصوص ادرار ۱.۰۰۵ بود. برای اینکه کلیه‌ی فعال بتواند مایعات را جذب کند، در حالی که بیمار به طریق دهان مایعات دریافت می کرد، مایعات داخل وریدی نیز به وی داده می شد. در روزهای بعد، برون ده ادرار بیمار به ۲-۳ لیتر در روز کاهش یافت و وزن مخصوص ادرار او به ۱.۰۲۴ افزایش یافت. خروجی خونی همچنان وجود داشت تا اینکه سیستوسکوپی با برداشتن یک تومور خونریزی دهنده انجام شد.
بحث: گویا پاتوفیزیولوژی دیورز پس از انسداد به دلیل افزایش فشار هیدرواستاتیک لوله‌ای در طول انسداد است که باعث کاهش eGFR و درنتیجه تغییرات ایسکمیک در کلیه می‌شود. سلول‌های لوله‌ای و بینابینی کلیه تحت آپوپتوز قرار می‌گیرند و پاسخ به هورمون ضد ادرار کاهش می یابد. هنگامی که انسداد از بین میرود، تخلیه عروقی و کاهش کانال های سدیم در بخش صعودی ضخیم لوپ هنله وجود دارد که باعث کاهش گرادیان غلظت مدولاری می شود.
هنگام مدیریت دیورز پس از انسداد، مایعات داخل وریدی نباید به بیش از ۷۵ درصد از تولید ادرار ۲ ساعته محدود شود تا از تحریک دیورز بیشتر جلوگیری شود و وضعیت مایع، وزن، الکترولیت‌ها و عملکرد کلیه بیمار باید به دقت کنترل شود تا از بهبودی اطمینان حاصل شود. دیورز پس از انسداد باید در تمام موارد انسداد در نظر گرفته شود و در هر بیمار مبتلا به پلی اوری طولانی مدت پس از رفع انسداد باید به شدت مشکوک باشد. مصرف بیش از حد مایعات می تواند دیورز پس از انسداد را تشدید کند و پزشکان بیمارستان باید بیماران را به دقت تحت نظر داشته باشند تا از بهبودی به موقع اطمینان حاصل کنند.
The American Journal of Medicine. VOLUME 135, ISSUE 3, E69-E70, MARCH 01, 2022
