Ivy Riano, MD. Gabriela Milla-Godoy, MD. Stephanie Conrad, MD, MS. Thomas Treadwell, MD
برخی موارد کاملاً مشخص است بدین صورت که یافته های بالینی، رادیولوژیک و پاتولوژیک از یکدیگر پشتیبانی می کنند. در اینجا ما یک مورد گزارش میکنیم که در آن موارد کلینیکی و یافته های رادیولوژیک تشخیص افتراقی ایجاد کردند و با تشخیص پاتولوژیک تشخیص قطعی شد.
در اینجا یک خانم ۷۹ ساله قفقازی را گزارش می کنیم که دارای سابقه پزشکی تاکی کاردی بطنی تحت درمان با ابلشن است، تب روماتیسمی در دوران کودکی داشته، سندرم بیماری سینوسی با پیس میکر قابل کاشت، ترومبوسیتوپنی پورپورای ایدیوپاتیک، سابقه برداشت طحال، سرطان پستان تحت درمان و ماستکتومی، دیابت نوع ۲ و فشار خون بالا با شروع بی حسی سمت چپ به بخش اورژانس ما مراجعه کرد.
در معاینه، او دچار کاهش حس گزگز (سوزن سوزن) در اندام فوقانی چپ بود. نمره مقیاس سکته مغزی طبق انستیتوهای ملی او ۰ بود. معاینه قلب و عروق نشلندهنده میزان و ریتم منظم با سوفل ابتدا تا اواسط سیستولیک در بالای فضای بین دنده ای دوم و سوفل سیستولیک درجه ۶.۳ بالای اپکس قلب نشان داد.
سی تی اسکن سر تغییرات ایسکمیک را نشان نداد. علائم عصبی وی به تدریج طی چند دقیقه پس از شروع آن برطرف شد. در زمان مراجعه وی، محتمل ترین تشخیص افتراقی بر اساس سابقه بیماری و معاینه فیزیکی، حمله ایسکمیک گذرا بود.
بیمار با آسپیرین و استاتین تحت درمان قرار گرفت ولی درعین حال دچار بی حسی مکرر سمت چپ صورت بود. در سی تی مجدد سر، مورد قابل توجه ملاحظه یافت نشد. با اکوکاردیوگرام ترانس توراسیک یک وجتیشن متحرک کشیده متصل به دریچه میترال در نوسان در مجرای خروجی بطن به اندازه ۱.۰×۰.۵ سانتی متر مشاهده شده است.
سابقه تب روماتیسمی وی، شک به آندوکاردیت را ایجاد کرد. بررسی بیشتر با اکوکاردیوگرام از طریق مری، یک وجتیشن متحرک ۱.۳×۰.۵ سانتی متر را نشان می داد که در زیر لیفلت دریچه آئورت ایجاد شده بود. اکوکاردیوگرافی نشان دهنده وجود تومور قلبی بود که احتمالاً فیبروالاستوما پاپیلاری بود.
توده قلبی بیمار خارج شد و دریچه آئورت با بیو پروتز تعویض شد. در حین عمل، یک ضایعه نازک شناور آزاد با یک ساقه متصل به پرده زیر آئورت برداشته شد. بدون بررسی پاتولوژیک، نمی توان تشخیص دقیق تری داد. توده قلب برای معاینه به آسیب شناسی ارسال شد. در بررسی میکروسکوپی، یافته های بافت شناسی نشان داد که توده داخل قلب یک ترومبوز است.
شکل: ضایعه پرده ساب آورت (بخش هماتوکسیلین و ائوزین، ۱۰ برابر). ضایعه شامل نکروز متناوب، فیبرین و کلسیفیکاسیون، سازگار باتشخیص ترومبوز است.
بحث: به دلیل وجود اکوکاردیوگرافی و ام ار ای قلب، توده های قلبی امروز زودتر از گذشته شناسایی می شوند. توده های قلبی بسیار نادر می باشند. تشخیص افتراقی شامل ترومبوز ها، وجتیشن ها و تومورها است. معاینه سریع اکوکاردیوگرافی برای مدیریت به موقع مهم است، با این وجود آسیب شناسی در تعیین دقیق هویت توده و در نتیجه تعیین تشخیص، استاندارد طلایی است.
از دلایل احتمالی ترومبوزهای داخل قلب می توان به بیماری دریچه ای، فیبریلاسیون دهلیزی و استازیس در زائده دهلیزی چپ اشاره کرد. علاوه بر این، بیماری های سیستمیک، مانند اختلالات خود ایمنی و بدخیمی، می توانند منجر به تشکیل ترومبوز قلب شوند. ترومبوز داخل قلب نیز ممکن است نشان دهنده آمبولی باشد که از ترمبوز ورید عمقی ناشی می شود.
به طور معمول، ابتدا اکوکاردیوگرام ترانس توراسیک انجام می شود و براساس نتایج به دست آمده، برای ارزیابی دقیق تر یافته ها، اکوکاردیوگرام ترانس مری توصیه می شود. اکوکاردیوگرام از راه مری، از میان موارد دیگر تشخیصی، در ارزیابی ترومبوز واقع در سمت چپ قلب موثر است. اکوکاردیوگرافی می تواند تشخیص ترومبوزهای بالقوه را تسهیل کند. با این حال، یک روش مداخله ای است. ام ار ای قلب ممکن است به تمایز تشخیص زمان ترومبوز کمک کند.
برداشتن زود هنگام توده بهترین روش درمانی است. با توجه به کمبود داده های پشتیبانی کننده و تنوع زیاد در بروزترومبوزهای داخل قلب، ضد انعقاد درمانی باید به صورت موردی در نظر گرفته شود.
بیمار ما با سکته های قلبی-تکرار شونده مکرر از ترومبوز داخل قلب که تقلید فیبروالاستوما پاپیلاری را بر اساس ویژگی های اکوکاردیوگرافی داشت شناخته شد. این مورد چالش های تشخیص توده قلبی و اهمیت یافته های بافت شناسی در ارائه تشخیص قطعی و مدیریت مناسب را بارزتر و مهم تر می کند.
j.amjmed. VOLUME 134, ISSUE 2, E115-E116, FEBRUARY 01, 2021
