Seulgi E. Kim, MD. Stephanie Koh, MD. Ihab Hamzeh, MD
خانمی ۶۰ ساله با درد قفسه سینه و تنگی نفس به اورژانس مراجعه کرد. در علائم حیاتی اولیه، وی تب داشت و فشار خون ۱۶۰/۱۰۷ میلی متر جیوه، ضربان قلب ۸۹ ضربه در دقیقه، تعداد تنفس ۳۰ تنفس در دقیقه و اشباع اکسیژن ۹۵ درصد با ۴ لیتر اکسیژن از طریق کانول بینی بود. (که نسبت به نیاز اکسیژن در خانه که ۲ لیتراز طریق کانولای بینی بود افزایش داشت). وزن او در هنگام مراجعه ۱۰.۹ کیلوگرم بالاتر از سطح پایه او بود. در معاینه وی افزایش فشار ورید ژوگولار تا ۱۴ سانتی متر آب، صدای خس خس در قاعده ریه در دو طرف بدون ویزسینه و ادم قابل توجه دو طرفه اندام تحتانی در پاهای او قابل توجه بود. بنابر این جهت درمان نارسایی قلبی بستری شد.
درسابقه پزشکی وی نارسایی قلبی سیستولیک ثانویه به کاردیومیوپاتی غیر ایسکمیک تشخیص داده شده از ۳ سال پیش، مصرف دخانیات، فشار خون بالا، کم کاری تیروئید و عفونت SARS-CoV-2 بود که ۱۱ ماه قبل از مراجعه نیاز به بستری شدن در خارج ازبیمارستان داشت. سه ماه قبل ازپذیرش، او واکسن‌هایmRNA SARS-CoV-2 Pfizer/BioNTech (BNT162b2) را بطور کامل زده بود اما پس از دریافت هر دوزواکسن ، علائم نارسایی قلبی با تنگی نفس، ارتوپنه، ورم اندام تحتانی تشدید میشد. او پس از دوز دوم برای نارسایی حاد قلبی سیستولیک نیاز به بستری شدن در بیمارستان داشت. سپس دراکوکاردیوگرام ترانس توراسیک انجام شده اجکشن فراکشن بطن چپ ۲۰ تا ۲۴ درصد کاهش داشت. او سابقه قبلی آریتمی دهلیزی، سکته مغزی، ترومبوز ورید عمقی، آمبولی ریه، یا سقط نداشت.
ارزیابی
در بررسی آزمایشگاهی اولیه ، گلبول های سفید K/uL7.5، هموگلوبین ۱۲.۷ گرم در دسی لیتر، پلاکت ها K/uL177، کراتینین ۱.۴ میلی گرم در دسی لیتر، تروپونین ۰.۱۰ نانوگرم در میلی لیتر، پپتید ناتریورتیک مغز Pg/ml4.387 بودند. الکتروکاردیوگرام ریتم سینوسی با بلوک دهلیزی بطنی درجه یک همراه با کمپلکس های زودرس بطنی ، انحراف محور چپ، بزرگ شدن دهلیز چپ و تاخیر در هدایت داخل بطنی را نشان داد. TTE یک بطن چپ دیلاته با ضخامت دیواره نرمال، اجکشن فراکشن بطن چپ کمتر از ۱۵ درصد و دهلیز چپ با دیلاتاسیون خفیف با یک توده دهلیز چپ رترو آئورت جدید ۲.۶ در ۲.۴ سانتی‌متر را نشان داد که نزدیک به سپتوم بین دهلیزی بود و به طور واضح به یک ساقه متصل نبود. (شکل ۱). هیچ ناهنجاری قابل توجهی دردریچه وجود نداشت.
شکل ۱: نمای ۴ حفره ای آپیکال بر روی اکوکاردیوگرام قفسه سینه که توده دهلیز چپ را به اندازه ۲.۶ در ۲.۴ سانتی متر به خوبی مشخص می کند (فلش). LA = دهلیز چپ؛ LV= بطن چپ؛ RA = دهلیز راست؛ RV= بطن راست.
سپس اکوکاردیوگرام از راه مری انجام شد که یک توده دهلیز چپ با اندازه ۲.۴ در۲.۲ سانتی‌متر را با یک هسته اکولوسنت و یک اتصال گسترده به دیواره LA رترو آئورت فوقانی نشان می‌دهد (شکل‌های ۲ و ۳). اگرچه کنتراست اکو خود به خودی در دهلیز چپ مشاهده شد، هیچ ترومبی در زائده دهلیز چپ یا ۴ ورید ریوی مشاهده نشد.
شکل ۲: نمای محوری کوتاه در اکوکاردیوگرام از راه مری، توده LA (پیکان) به اندازه ۲.۴ در ۲.۲ سانتی‌متر را با یک هسته اکولوسنت و یک اتصال گسترده به دیواره دهلیز چپ رترو آئورت نشان می‌دهد که بیشتر نشاندهنده یک ترومبوزاست. AoV= دریچه آئورت؛ LA = دهلیز چپ؛ RA = دهلیز راست.
شکل ۳: نمای دو کاوالی روی اکوکاردیوگرافی ۳ بعدی از راه مری نشان می دهد که توده اکولوسنت (پیکان) به دیواره دهلیز چپ رترو آئورت فوقانی و نه سپتوم بین دهلیزی متصل است. IVC= ورید اجوف تحتانی؛ LA = دهلیز چپ؛ RA = دهلیز راست؛ SVC= ورید اجوف برتر.
ام آر قلبی توده دهلیز سمت چپ با شدت سیگنال پایین ۱.۹ سانتی متری در نزدیکی ورید ریوی فوقانی راست با شواهدی از جریان آهسته تقویت شده در سراسر دهلیز چپ اطراف توده را نشان داد (شکل ۴). توده دهلیز چپ در تصویربرداری هیچ افزایشی در چذب گادولینیوم دیررس نداشت. بطن چپ به طور متوسط با کاهش شدید عملکرد سیستولیک (۸.۵%) و هیپوکینزی شدید بزرگ شده بود. هیچ ترومبوزی در بطن چپ وجود نداشت. همچنین فیبروز بینابینی خفیف در سپتوم میانی بطنی وجود داشت که احتمالاً مربوط به کاردیومیوپاتی متسع غیر ایسکمیک طولانی مدت است، اما یافته‌های مشابهی را می‌توان در عفونت پس از SARS-CoV-2 نیز مشاهده کرد.
شکل ۴: در رزونانس مغناطیسی قلبی، نما ۲ محفظه‌ای با محورآگزیال امتداد آزاد حالت پایدار متعادل، ترومبوز (پیکان) دهلیز چپ ۱.۹ سانتی‌متری را در نزدیکی ورید ریوی فوقانی با شواهدی از جریان آهسته تقویت شده در سراسردهلیز چپ اطراف ترومبوزرا نشان می‌دهد. LA= ترومبوز دهلیز چپ؛ LV= بطن چپ.
تشخیص: یافته‌های اکوکاردیوگرافی ترومبوز مشکوک به ترومبوز بود تا اینکه به تومور مشکوک باشد، و تومور با توجه به رشد سریع از آخرین TTE سه ماه قبل که توده را نشان نداد، احتمال کمتری داشت. سیگنال با شدت کم توده و عدم افزایش کنتراست در CMR نیز با ترومبوز سازگار بود.
درمان: در طول بستری در بیمارستان، زمانی که اوولمیک شد، دیورتیک های داخل وریدی به او داده شد. برای ترومبوز دهلیز چپ، به او انوکساپارین زیر جلدی برای اثر ضد انعقاد ی دادند و در هنگام ترخیص آپیکسابان ۱۰ میلی گرم دو بار در روز به مدت ۱ هفته و سپس ۵ میلی گرم دو بار در روز به طور نامحدود تجویز کردند. تله متری بستری هیچ شواهدی از فیبریلاسیون دهلیزی یا فلوتر نشان نداد. ریتم سینوسی وی طبیعی با تاکی کاردی بطنی گاه به گاه اما غیر پایدار باقی ماند. نتایج هماتولوژی او مورد مشاوره قرار گرفت و مطالعات آزمایشگاهی برای بررسی هیپرانعقاد آنتی بادی های گلیکوپروتئین بتا-۲ و آنتی کاردیولیپین ارسال شد و منفی بود. علت ترومبوز دهلیز چپ تصور می شد که به دلیل وضعیت جریان کم در شرایط اختلال عملکرد سیستولیک شدید بطن چپ باشد. بنابراین، ضد انعقاد طولانی مدت توصیه می شود.
در TTE فالواپ ۲ ماه بعد نشان داد که LVEF کمتر از ۲۰٪ و ترومبوز دهلیز چپ یرطرف شده است. یک دفیبریلاتور قلبی قابل کاشت با ضربان ساز دو بطنی قرار داده شد، و درمانیتورینگ بعدی دستگاه هیچ اپیزودی از آریتمی دهلیزی را نشان نداد. او در حال حاضر apixaban مصرف می کند.
بحث: سه گانه Virchow از ۳ فرآیند فیزیولوژیکی تشکیل شده است که به تشکیل ترومبوز کمک می کند: استاز وریدی، آسیب اندوتلیال، و انعقاد بیش از حد. علت و پاتوفیزیولوژی لخته های داخل قلب چند عاملی است و مانند این مورد، هر ۳ جزء سه گانه Virchow به احتمال زیاد در تشکیل ترومبوز دهلیز چپ نقش داشته اند. ترومبوز دهلیز چپ و زائده دهلیز چپ معمولاً با آریتمی دهلیزی به دلیل وضعیت جریان کم همراه است که متعاقباً باعث رکود و در نتیجه انعقاد می شود. با این حال، در موارد لخته های دهلیزی با ریتم طبیعی سینوسی، برخی از ویژگی‌های پرخطر مرتبط با افزایش خطر تشکیل لخته های داخل قلب، مانند اختلال عملکرد سیستولیک شدید (مانند این بیمار)، اختلال عملکرد دیاستولیک شدید، و بیماری دریچه‌ای وجود دارد. همانطور که در CMR این بیمار مشاهده شد، اختلال شدید عملکرد سیستولیک او باعث ایجاد حالت جریان کم در دهلیز چپ او شد که احتمالاً منجر به استاز و متعاقب آن تشکیل ترومبوز می شود. در اکوکاردیوگرافی، اکو کنتراست خودبخودی دهلیز چپ، LASEC، افزایش اکوژنیسیته ناشی از پراکندگی اولتراسونیک از توده‌های گلبول‌های قرمز را نشان می‌دهد که نتیجه اتصال غیرکووالانسی بین گلبول‌های قرمز و پروتئین‌های پلاسما در شرایط جریان کم و برش کم است. در مورد بیماران مبتلا به LASEC در حالی که ریتم سینوسی دارند، اتساع قابل توجه دهلیز چپ و کاهش سرعت تخلیه زائده دهلیز چپ یافته های دیگر هستند. ترکیبی از افزایش اندازه دهلیز چپ همراه با کاهش انقباض دهلیز چپ احتمالاً عوامل مستعد کننده برای LASEC و تشکیل ترومبوز هستند. علاوه بر این، وجود کاردیومیوپاتی خود می‌تواند منجر به التهاب و اختلال عملکرد اندوتلیال شود، که همراه با بزرگ شدن دهلیز چپ، این بیماران را در معرض خطر بیشتری برای تشکیل ترومبوز قرار می‌دهد و ممکن است نیاز به مصرف ضد انعقاد طولانی‌تری برای رفع لخته داشته باشند. استفاده از تنباکو همچنین از طریق فعال شدن مسیر پیش التهابی و القای استرس اکسیداتیو باعث آسیب و اختلال عملکرد اندوتلیال می شود. یکی دیگر از علل بالقوه ترومبوز دهلیز چپ در غیاب فیبریلاسیون دهلیزی، آمیلوئیدوز قلبی از طریق تفکیک الکترومکانیکی دهلیزی است که در نتیجه انفیلتراسیون وسیع آمیلوئید دهلیزها و بطن ها ایجاد می شود. با این حال، یافته های اتساع بطن چپ و عدم ضخیم شدن دیواره در TTE این بیمار همراه با یافته های CMR او با کاردیومیوپاتی ارتشاحی سازگار نبود.
در نهایت، با توجه به زمان نسبی شروع علائم در مقایسه با عفونت و واکسیناسیون های قبلی بیمار، احتمال اینکه تشکیل ترومبوز به علت عواقب دیررس عفونت SARS-CoV-2 یا واکسیناسیون mRNA باشد، وجود دارد. عفونت SARS-CoV-2 می تواند منجر به عوارض ترومبوتیک، مانند آمبولی ریوی، سکته مغزی، و لخته های داخل قلب شود. با این حال، علت دقیق به خوبی شناخته نشده است، اما ممکن است به دلیل تعامل بین التهاب ایجاد شده و انعقاد بیش از حد باشد. اگرچه بیشتر لخته های داخل قلب گزارش‌شده در عفونت‌های SARS-CoV-2 در طول دوره حاد رخ داده‌اند، حالت پیش‌ترومبوتیک ممکن است تا ماه‌ها پس از رفع عفونت باقی بماند. بر اساس پایگاه داده اروپایی EudraVigilance.، در برخی از مواردعوارض جانبی از ترومبوآمبولی گزارش شده است که پس از واکسیناسیون mRNA SAR-CoV-2 رخ می دهد، اگرچه در بیمارانی که واکسنmRNA SARS-CoV-2 Pfizer/BioNTech (BNT162b2) را دریافت کرده اند در مقایسه با افرادی که واکسن AstraZeneca ChAdOx1 دریافت کرده اند بسیار کمتر شایع است.
در بیمارانی که با ریتم سینوسی و بدون سابقه آریتمی دهلیزی یا سایر اختلالات هیپرانعقادی هستند، با وجود یافته‌های جدید ترومبوز داخل قلب باید به نظارت طولانی‌مدت تله متری و بررسی هیپرانعقادی پرداحته شود. در حال حاضر، هیچ دستورالعملی در مورد درمان ضد انعقاد و مدت ترومبوز دهلیز چپ در بیماران مبتلا به ریتم سینوسی وجود ندارد. این بیمار درمان طولانی مدت ضد انعقادی داشت، که در صورت بهبود عملکرد سیستولیک بطن چپ، می توان آن را مجدداً بررسی کرد.
The American Journal of Medicine. VOLUME 135, ISSUE 4, P448-452, APRIL 01, 2022
