Siddharth Agarwal, MBBS. Amrit K. Kamboj, MD. Stephanie L. Hansel, MD, MS
خانمی ۴۲ ساله با شکایت از خستگی، درد شکم، تنگی نفس، و تپش قلب، به واحد اورژانس مراجعه نمود. وی تا یک هفته پیش از مراجعه مشکلی نداشت، زمانی که تنگی نفس و خستگی با فعالیت های روزمره اش آغاز شد. طی چند روز بعدی، علایم وی پیشرفت کرد و او نمی توانست در کوتاهترین فواصل اطراف خانه اش پیاده روی کند. در روز بستری، وی درد شدیدی در ناحیه ی اپی گاستریک داشت که حدوداً ۳۰ دقیقه طول کشید و خودبخود از بین رفت. همچنین چندبار دفع مدفوع سیاه داشت. او داشتن تب، تعریق شبانه، کاهش وزن، استفراغ، هماتمزی یا هماتوکزیا را انکار می کرد و سابقه ی هیچگونه بیماری یا مصرف دارویی نداشت. مادر وی سابقه ی بیماری کرون داشت.
در زمان بستری، بیمار از نظر همودینامیکی پایدار بود. معاینه ی فیزیکی درمورد حساسیت اپی گاستریک به لمس عمیق بدون علایم صفاقی قابل توجه بود. تست آزمایشگاهی (محدوده ی مرجع در پرانتز) حاکی از هموگلوبین ۵.۱ گرم در دسی لیتر (۱۱.۶-۱۵) بود. چهار واحد گلبول قرمز خون بسته بندی شده با هموگلوبین مکرر ۹.۱ گرم در دسی لیتر به بیمار تزریق شد. سی تی اسکن شکم و لگن نشان دهنده ی یک توده ی بافتی برخاسته از دیواره ی خلفی معده بود که نواحی مرکزی آن ضعف کمتری را نشان می داد و احتمالا حاکی از نکروز بود (شکل، A و B). سپس بیمار تحت ازوفاگوگاسترودئودنوسکوپی قرار گرفت که حاکی از یک توده ی ۶ سانتی متری در انحنای کوچکتر معده و دیواره ی خلفی بدنه ی معده بود و زخم بزرگی با نشانه های خونریزی اخیر در راس توده وجود داشت (شکل، C). سونوگرافی آندوسکوپی (EUS) نشان دهنده ی یک توده ی تحت اپیتلیال (۵۸×۲۲ میلیمتر) بود که از propria عضلانی منشا می گرفت (شکل، D). تکه برداری انجام شد و هیستوپاتولوژی با یک تومور استرومایی دستگاه گوارش (GIST) مطابقت داشت که برای آنتی ژن c-KIT و CD 34 مثبت بود و نرخ میتوز آن ۰.۵ میلیمتر مربع بود. بیمار تحت جراحی رزکسیون GIST معده با لبه های منفی قرار گرفت و به علت خطر عود بیماری با توجه به سایز تومور، درمان با ایماتینیب کمکی نیز برای وی آغاز گردید.
شکل (A): سی تی اسکن ساژیتال (CT) شکم که نشان دهنده ی توده ی بافتی برخاسته از دیواره ی خلفی معده است. (B) سی تی اسکن محوری شکم که حاکی از توده ی بافتی برخاسته از دیواره ی خلفی معده با ضعف کمتر در نواحی مرکزی است. (C) ازوفاگوگاسترودئودنوسکوپی نشان دهنده ی یک توده در انحنای کوچکتر معده و دیواره ی خلفی بدنه ی معده همراه با زخمی بزرگ در راس توده است. (D) سونوگرافی آندوسکوپی حاکی از یک توده ی تحت اپیتلیال (۵۸×۲۲ میلیمتر) است که از propria عضلانی منشا می گیرد. GISTها ۱ تا ۲% از تمام بدخیمی های دستگاه گوارش در سن متوسط ۶۵ سال و نسبت مرد به زن ۱:۱ را شامل می شوند. هرچند GISTها اغلب اوقات معده را درگیر می کنند، اما ممکن است در هر جای دیگر از دستگاه گوارش یافت شوند. وجود یا عدم وجود علایم معمولا به اندازه ی تومور بستگی دارد. تومورهای کوچکتر اغلب بطور تصادفی در تصویربرداری مقطعی شناسایی می شوند، درحالیکه تومورهای بزرگتر می توانند با خونریزی دستگاه گوارش، انسداد یا درد شکم بروز کنند. تشخیص قطعی نیاز به هیستوپاتولوژی و ایمونوشیمی دارد. GISTها ممکن است از لحاظ هیستولوژی دوکی، اپیتلیوئید، یا مختلط باشند، و اغلب آنها در هیستوشیمی c-KIT و DOG-1 مثبت را نشان می دهند.
مدیریت (توده) شامل جراحی رزکسیون با یا بدون استفاده از مهارکننده های تیروزین کیناز، بسته به خطر عود، وجود متاستاز، و قابلیت برداشتن تومور می باشد. GISTها بطور بالقوه بعنوان ضایعات بدخیم در نظر گرفته می شوند و سیستم های طبقه بندی متنوعی وجود دارند که چندین عامل همچون سایز تومور، مکان، نرخ میتوز، و نیز وجود/عدم وجود تخلخل را برای پیش بینی خطر متاستاز یا عود آن در نظر می گیرند. این مورد نیاز به در نظر گرفتن GIST بعنوان یک دلیل بالقوه برای خونریزی شدید دستگاه گوارش در بیماران دارای توده درون معده را تقویت می نماید.
American Journal of Medicine. VOLUME 134, ISSUE 7, E422-E423, JULY 01, 2021
