علت برگشت پذیری بلوک دهلیزی: تیک تاک

Andre Briosa e Gala, MD. Anthony Dimarco, BM. Paul Haydock, MD

مردی ۳۵ ساله با سبکی سر و سنکوپ به بیمارستان ما مراجعه کرد. پنج هفته قبل، او به دنبال نیش حشره متوجه بثورات روی مچ پای راست خود شده بود (شکل ۱). سابقه پزشکی قبلی او شامل کم کاری تیروئید بود که به خوبی درمان و کنترل شده بود. در هنگام بستری، بیمار دچاربرادی کاردی با ضربان قلب ۴۰ ضربه در دقیقه بود، اما درمعاینه فیزیکی علائم قابل توجهی نداشت. در الکتروکاردیوگرام (ECG) بلوک دهلیزی بطنی (AV) درجه سوم نشان داد ه شد. (شکل ۲A).

با توجه به سن و علائم بیمار، تحقیقات گسترده ای را برای حذف علل بالقوه برگشت پذیر بلوک AV آغاز کردیم. آزمایش خون اولیه یک شمارش کامل خون و بیوشیمی طبیعی از جمله آنزیم های قلبی، کلسیم، آنزیم تبدیل کننده آنژیوتانسین و سطح هورمون تیروئید انجام شد. اکوکاردیوگرافی ترانس توراسیک اندازه دو بطنی طبیعی و عملکرد سیستولیک طبیعی را نشان داد. رزونانس مغناطیسی قلبی، ساختاری طبیعی با خصوصیات بافت طبیعی را نشان داد.

شکل ۱: اریتم گسترش یافته با پوسته مرکزی که قسمت میانی ساق پای راست و مچ پا را درگیر کرده است.

شکل ۲: (A) الکتروکاردیوگرام دوازده لید که بلوک AV درجه سوم با کمپلکس‌های QRS گسترده را نشان می‌دهد. (B) نوار ریتم بلوکAV 2:1 را نشان می دهد. (C) بلوک AV درجه دوم موبیتز نوع I. (D) بلوک AV درجه یک با فاصله PR طولانی. AV = دهلیزی.

تشخیص: کاردیت لایم به دنبال تست غربالگری آنتی بادی ایمونوگلوبولینIgG  مثبت و ایمونوگلوبولین IgM مثبت برای Borrelia burgdorferi داده شد و با وسترن بلات تأیید شد. یک دوره ۲۱ روزه داکسی سایکلین منجر به ازبین رفتن تدریجی بلوک قلبی شد (شکل ۲ B-D). در پیگیری ۱ ماهه، بیمار خوب بودو نوار قلب او ریتم سینوسی با فاصله PR طبیعی را نشان داد و در بررسی مانیتور قلبی ایمپلنت شده هیچ برادی آریتمی مشاهده نشد.

بحث: بلوک AV پیشرفته در افراد سالم جوان نادر است و احتمال بلوک قلبی مادرزادی یا بیماری های التهابی، نفوذی یا ارثی را افزایش می دهد. اگرچه ایمپلنت پیس میکر به طور کلی ایمن است، اما خطر عوارض حین عمل و طولانی مدت را به همراه دارد. از این رو، دستورالعمل های بین المللی توصیه می کنند که ابتدا علل بالقوه برگشت پذیر و ثانویه را حذف کنید. اگر تستهای آزمایشگاهی اولیه و تصویربرداری قلبی نرمال باشند، تشخیص افتراقی گسترده ای وجود دارد که معضل بالینی میشود. بررسی‌های بیشتر بازده تشخیصی پایینی دارند مگر اینکه با علایم خاصی همراه باشند. در بیمار ما، بثورات پس از نیش حشره باعث بررسی بیماری لایم شد.

بیماری لایم یک عفونت باکتریایی منتقله از کنه است که معمولاً با تب، خستگی و درگیری پوستی به شکل راش ظاهر می شود. ظاهر کلاسیک “چشم گاو” (اریتم مهاجر) پاتوگنومونیک عفونت است اما فقط در نیمی از موارد وجود دارد و اغلب غیر معمول است. هنگامی که اسپیروکت های گرم منفی از طریق جریان خون منتشر می شوند، سیستم های دیگر مانند سیستم عصبی و قلبی عروقی ممکن است درگیر شوند. تا ۱٪ از بیماران درمان نشده مبتلا به بیماری لایم شواهدی از درگیری قلبی دارند. بلوک AV شایع ترین تظاهرات کاردیت لایم است که در ۸۰ تا ۹۰ درصد بیماران رخ می دهد. بیماران همچنین ممکن است با میوپریکاردیت، که عموماً خفیف است و سیر خوش خیم دارد، مراجعه کنند. با درمان آنتی بیوتیکی، پیش آگهی عالی است، بلوک قلبی در بیشتر بیماران طی ۱-۲ ماه برطرف می شود و به ندرت نیاز به پیس میکر دائمی می باشد.

گرفتن شرح حال سیستماتیک کامل سنگ بنای تشخیص دقیق است. در صورت وجود بیماری در افراد جوان، همیشه علل اساسی برگشت پذیر بلوک قلبی را در نظر بگیرید.

The American Journal of Medicine. VOLUME 134, ISSUE 10, E512-E513, OCTOBER 01, 2021