مترجم: دکتر الهام خاقانی – پزشک عمومی
خانم ۶۴ ساله ای با عدم تقارن ناگهانی صورت و سردرد مداوم طی ۲ هفته مراجعه و بستری شد. او سابقه دیابت، فشار خون بالا و استعمال دخانیات داشت اما هیچ بستری قبلی نداشت. فلج عصب محیطی راست صورت تنها ناهنجاری بود که در معاینه، آزمایشات آزمایشگاهی، نوار قلب و عکس اشعه ایکس قفسه سینه کشف شد.
سی تی آنژیوگرافی مغزی ترومبوز ورید سینوسی سمت راست و یک ضایعه مشکوک در راس ریه راست را نشان داد که توسط CT قفسه سینه تایید شد (شکل ۱ و ۲). تنگی بیش از ۷۰% شریان کاروتید داخلی چپ پروگزیمال نیز مشاهده شد. انوکساپارین و آتورواستاتین شروع شد. او به یک مرکز مراقبت های عالی ارجاع شد که در آن MRI، ترومبوز ورید سینوسی سینوس سیگموئید راست را تایید کرد که به داخل ورید ژوگولار داخلی گسترش می یابد. یک بررسی انعقادی گسترده طبیعی بود. پروتئین واکنشی C 4.9 میلی گرم در لیتر (طبیعی <5) بود. D-dimer11 میکروگرم در میلی لیتر (طبیعی <5). مایع مغزی نخاعی شامل فشار و سیتولوژی طبیعی بود. اسکن PET/CT ضایعه هیپرمتابولیک لوب فوقانی راست را با درگیری غدد لنفاوی مدیاستن راست و ورید ژوگولار نشان داد. بیوپسی سوزنی مرکزی با هدایت CT از ضایعه ریه، آدنوکارسینوم ریه، اسینار و الگوی میکروپاپیلاری را نشان داد. درمان انکولوژیک آغاز شد.
تظاهر بیمار ما، به دلیل ترومبوز وریدهای مغزی یا سینوس‌های دورال بود، وضعیتی غیرشایع که سالانه حدود ۵ نفر در هر میلیون نفر را تحت تاثیر قرار می‌دهد. سردرد، به دلیل افزایش فشار داخل جمجمه ای ناشی از اختلال در تخلیه وریدی، شایع ترین علامت در ترومبوز وریدهای مغزی است (تقریباً ۹۰%) و تشنج ها مکرر هستند (تقریباً ۴۰%). ایسکمی داخل جمجمه یا خونریزی نیز ممکن است همراه باشد، و فلج عصب جمجمه، از جمله ضعف مجزای صورت محیطی مانند بیمار ما، ممکن است رخ دهد، که احتمالاً مربوط به احتقان وریدی غلاف عصبی است.
علل بی شماری برای ترومبوز وریدهای مغزی دخیل بوده است، که اساساً با ترومبوز وریدی “محل معمول” همپوشانی دارند، از جمله ترومبوفیلی ارثی و عوامل خطر اکتسابی مانند داروهای ضد بارداری خوراکی، حاملگی/دوران پس از زایمان، عفونت مجاور، بیماری التهابی سیستمیک، سندرم آنتی فسفولیپید استیلوپرومیفر، سندرم آنتی فسفولیپید، هموسیستئینمی، بیماری های میلوپرولیفراتیو و سرطان. اخیرا، ترومبوز ورید مغزی به عنوان تظاهرات شایع بیماری نادر کروناویروس ۲۰۱۹ (COVID-19) ترومبوسیتوپنی ترومبوز ایمنی ناشی از واکسن (VITT) شناسایی شده است. سرطان یک علت شناخته شده، هرچند غیرعادی، ترومبوز ورید مغزی پارانئوپلاستیک یا سینوس دورال است، به ویژه در بدخیمی های خونی (۶۶٪ در ۱ سری) که عمدتاً از قبل شناخته شده و منتشر شده اند، اغلب با متاستاز داخل جمجمه ای دیده می شود. وقوع ترومبوز ورید مغزی به‌عنوان تظاهراتی از سرطان سلول‌های اپیتلیال (جامد) که قبلاً شناسایی نشده بود، کاملاً نادر است. مکانیسم های مختلفی ممکن است زمینه ساز پاتوژنز باشد، از جمله مداخلات ایتروژنیک، اثرات نامطلوب دارو، و فشار یا تهاجم تومور مجاور. این گزینه‌ها در بیمار ما اعمال نمی‌شوند و انعقاد بیش از حد مرتبط با سرطان به عنوان محتمل‌ترین پاتوژنز باقی می‌مانند. عوامل بی شماری ممکن است زمینه ساز افزایش حساسیت یک بیمار مبتلا به سرطان به ترومبوز وریدی باشد. با این حال، انتشار پروتئین های پیش انعقاد و ریز ذرات پیش انعقاد توسط سلول های آدنوکارسینوما (به ویژه سرطان ریه و پانکراس) یک واسطه مهم برای انعقاد بیش از حد است.
این گزارش یادآوری می‌کند که ترومبوز وریدی غیرمعمول در مکان‌های معمول یا غیرمعمول، مانند بیمار ما، ممکن است تظاهرات اولیه سرطان مخفی بالینی در یک فرد سالم باشد. معمولاً شرح حال دقیق، معاینه و تصویربرداری اولیه برای تشخیص کافی است. در برخی موارد، سی تی کل بدن ممکن است توصیه شود. اگرچه نتیجه ترومبوز ورید مغزی و سینوس دورال به طور کلی مطلوب است، سرطان یک عامل پیش آگهی نامطلوب شناخته شده است.
شکل ۱: تصویر تشدید مغناطیسی (MR) با چربی سرکوب شده با کنتراست تقویت‌شده محوری که یک ترومبوس (پیکان) را در سینوس سیگموئید سمت راست نشان می‌دهد. در مقایسه با سینوس سیگموئید باز طرف مقابل که با ماده حاجب (سفید) پر می شود.
شکل ۲: سی تی سینه با کنتراست، فیلتر ریه، اصلاح کرونر، نشان دهنده یک توده ساب پلورال با مرزهای نامنظم در بخش آپیکال لوب فوقانی راست (RUL) (فلش بالایی). پایین تر از آن، یک توده کوچکتر مجاور (فلش پایین) وجود دارد. فیلدهای زیرین ریه به دلیل حرکت بیمار در حین اسکن، آثار “پله” را نشان می دهد.
Ami Schattner, MD. Ina Dubin, MD. Yair Glick, MD
The American Journal of Medicine. VOLUME 135, ISSUE 3, E65-E66, MARCH 01, 2022
