Weiwen Guo, MMed. Keng Thye Woo, MMed, FRACP, FAMS. Jason CJ Choo, MRCP (UK), MMed, FAMS (Int Med) (Singapore)
ما در مورد یک خانم ۷۷ ساله با فشار خون بالا که بخوبی تحت کنترل بود، گزارش می دهیم که با بیحالی به پزشک مراجعه نمود. وی بخاطر سینوزیت حاد و ذات الریه، دو هفته قبل از مراجعه، درمان ضد میکروبی با سفتریاکسون، لووفلوکساسین، و کلاریترومایسین را دریافت نموده بود.
در آن زمان، سرم کراتینین ۵۱ میکرومول در لیتر بود. در هنگام مراجعه، بیمار آسیب کلیوی حاد داشت، اوج سرم کراتینین ۴۸۲ میکرومول در لیتر بود و نیاز به دیالیز داشت. آنالیز ادرار تعداد کم گلبول قرمز و سفید و دفع پروتئین ۲.۰۳ گرم در ۲۴ ساعت را نشان می داد. آنتی بادی ضد پروتئیناز ۳ (PR3) در ۱۱۴ U/mL مثبت بود؛ در حالی که آنتی بادی های ضد هسته ای، ضد dsDNA، و نیز غشای پایه ی ضد گلومرولی منفی بودند. سی تی اسکن قفسه ی سینه حاکی از ادغام دوطرفه بود و شستشوی برونکوآلوئولار برای متاپنوموویروس مثبت اما برای خونریزی آلوئولار منفی بود. نمونه برداری کلیه حاکی از ناهنجاری های گلومرولی خفیف و نفریت حاد لوله های بینابینی (شکل ۱) با یک گرانولوم بینابینی و غیر نکروزکننده و سلول های بسیار بزرگ چند هسته ای (شکل ۲) بود. رنگ آمیزی Ziehl-Neelsen منفی بود. وی ابتدا با پردنیزولون خوراکی ۰.۶ میلیگرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن تحت درمان قرار گرفت. عملکرد کلیوی به سرعت بهبود یافت؛ بطوری که طی دو هفته، دستگاه دیالیز از بیمار جدا شد. از آنجایی که درمان سرکوب ایمنی بعلت عفونت سیتومگالوویروس پیچیده شده بود، مصرف پردنیزولون بسرعت محدود شد؛ بطوری که بیمار تحت درمان با مصرف روانه ی ۵ میلیگرم پردنیزولون به مدت سه ماه قرار گرفت. پس از سه ماه، سرم کراتینین او تا ۱۷۴ میکرومول در لیتر بهبود یافته بود و anti-PR3 برابر با ۴.۴ U/mL بود. یک سال بعد، وی با التهاب لایه ی صلبیه ی چشم، تب، کاهش وزن، کاهش اشتها، و آسیب حاد کلیوی مواجه شد. سرم کراتینین برابر با ۳۹۹ میکرومول در لیتر با رسوبات فعال ادراری بود. سطح آنتی بادی anti-PR3 مجدداً به ۹۵.۱ U/mL افزایش یافته بود. بیمار مبتلا به گرانولوماتوز آنتی بادی سیتوپلاسمیک PR3-آنتی نوتروفیل (ANCA) با پلی آنژیت تشخیص داده شد و تحت درمان با سیکوفسفامید و پردنیوزلون قرار گرفت.
شکل ۱: نفریت حاد لوله های بینابینی با چند شکلی و لنفوسیت های داخل بافت اِدِم، از جمله لنفوسیت هایی که در پروفیل های لوله ای مشاهده می شوند. یک گرانولومای مبهم (پیکان سیاه) در جایی که هیستوسیت های اپیتلوئید بهمراه سایر سلول های التهابی مشاهده می شوند، وجود دارد. آسیب حاد توبولار با میتوز توبولار (دایره ی قرمز) نیز مشاهده می گردد. گلومرولی با دیواره های مویرگی تاحدودی چین دار دیده می شود، رنگ آمیزی دوره ای اسید-شیف.
شکل ۲: گرانولوم بینابینی با بزرگنمایی زیاد با سلول های بسیار بزرگ چند هسته ای (پیکان ها) دیده می شود. رنگ آمیزی هماتوکسیلین و ائوزین.
بیوپسی های کلیه در واسکولیت مرتبط با ANCA معمولاً حاکی از گلومرولونفریت هلالی نکروزکننده با ایمنی پایین هستند. التهاب لوله های بینابینی عموماً همراه با گلومرویت توصیف می گردد و نفریت مجزای لوله های بینابینی در غیاب درگیری گلومرولی، غیر معمول است. چنین مواردی اکثراً با آنتی بادی های میلوپروکسیداز همراه هستند، درحالیکه واسکولیت مرتبط با PR3-ANCA با نفریت مجزای لوله های بینابینی حتی نادرتر از مورد قبل است. بیمار ما مبتلا به گرانولوماتوز PR3-ANCA با پلی آنژیت بود که در ابتدا با نفریت مجزای لوله های بینابینی با گرانولوماتوز حاد و بدون گلومرولونفریت ظاهر شده بود. هرچند ممکن بود که درگیری گلومرولی به علت اشتباه نمونه گیری مورد توجه قرار نگیرد، بهبود سریع عملکرد کلیه پس از درمان تنها با دوز نسبتا پایین پردنیزولون با پاسخ درمانی برای نفریت حاد لوله های بینابینی همراه شد و احتمال گلومرولونفریت هلالی نکروزکننده کم بود.
داروها شایعترین دلیل نفریت حاد لوله های بینابینی هستند، اما تفاوتهایی شامل گرانولوماتوز همراه با پلی آنژیت، سارکوئیدوز، و عفونتهای مایکوباکتریایی یا قارچی نیز وجود دارد. بیماری سل از لحاظ محل، بومی این ناحیه است، اما خون و مایع برونکوآوئولار بیمار برای سل منفی بود و رنگ آمیزی Ziehl-Neelsen منفی شد. در واسکولیت مرتبط با ANCA، نفریت مجزای لوله های بینابینی ممکن است ناشی از واسکولیت مویرگهای اطراف لوله ها باشد. دوره ی بالینی اسکولیت مرتبط با ANCA با نفریت حاد و مجزای لوله های بینابینی، خوش خیم در نظر گرفته می شود و اغلب موارد یا بدون درمان و یا با درمان تنها با پردنیزولون بهبود می یابند. با این حال، گزارشهایی نیز از تغییر شکل بعدی گلومرولونفریت یا آسیب پارانشیمال مزمن وجود دارد. بنابراین، تشخیص اینکه آیا نفریت حاد و مجزای لوله های بینابینی یک نوع بافتی غیرمعمول از واسکولیت مرتبط با ANCA باشد امر مهمی است، زیرا این مورد ممکن است کمتر از موارد بیماری های نکروزکننده ی هلالی به رژیم های سرکوب سیستم ایمنی پاسخ دهد.
amjmed. VOLUME 133, ISSUE 11, E679-E680, NOVEMBER 01, 2020
