Grigorios Christidis, MD, MSc, Dr. med. Thomas Martin, MD, Dr. med. Franz Walter, MD
خانمی ۳۵ ساله جهت ارزیابی تشخیصی شکستگی های استرسی مکرر با زمان بهبود طولانی در استخوان های پا (متاتارس) به واحد ما ارجاع داده شد. اسکن جذب سنجی اشعه ایکس با انرژی دوگانه(dual-energy x-ray absorptiometry scan) ، پوکی استخوان آشکار را با امتیاز T برابر با ۲.۶- در کل لگن چپ نشان داد. ما نشانگرهای جایگزین متابولیسم استخوان را اندازه گیری نمودیم که حاکی از هیچگونه ناهنجاری بجز کاهش فعالیت سرم آلکالین فسفاتاز (۱۴ U/L، مقادیر مرجع ۱۰۴-۳۵ U/L) نبودند. شکستگی های استرسی (تماماً بدون ضربه) با تصویربرداری MRI پای چپ و راست تشخیص داده شدند که نشان از یک خط شکستگی در مرکز اولین متاتارس چپ (شکل) و یک شکستگی فعال در قاعده ی سومین متاتارس چپ همراه با ادم پریوستیال، به ویژه در قسمت کف پا داشتند. MRI همچنین حاکی از علائم رادیولوژیک آرتریت در مفاصل متاتارسوفالانژیال اول و دوم پای راست بود. دیگر علائم، خصوصاً ناهنجاری های دندانی یا از دست دادن زودرس دندانها، از مطالعه حذف شدند.
تقریباً نیمی از موارد کاهش فعالیت سرم آلکالین فسفاتاز را می توان به اختلالات ژنتیکی زمینه ای نسبت داد. چند بیماری دیگر مانند کمبود ویتامین B۱۲، ویتامین C، روی یا منیزیم، سوء جذب به علت بیماری سلیاک، سندرم شیر قلیایی، کم کاری تیروئید؛ کم کاری پاراتیروئید و جراحی قلب، شرایط نادر مانند کیکوچی فوجیموتو و بیماری ویلسون، و درمان با بیس فسفونات ها، گلوکوکورتیکوئیدها، امپرازول، کلوفیبرات، استروژن ها و دوزهای بالای ویتامین D، نیمه ی باقیمانده را تشکیل می دهند. در مورد ما، علل هیپوفسفاتازی ثانویه یا اندازه گیری بیوشیمیایی نادرست از مطالعه حذف شدند.
ترکیبی از شکستگی های استرسی به ثبت رسیده در متاتارس ها، پوکی استخوان در جوانی، و نیز کاهش فعالیت آلکالین فسفاتاز شک بالینی هیپوفسفاتازی را برانگیخت. از این رو، اقدام به تعیین توالی ژن کد کننده ی ایزوآنزیم بافتی غیر اختصاصی آلکالین فسفاتاز نمودیم که نشان دهنده ی یک جهش هتروزیگوت c.416G>A و c.571G>A بود. مورد بعدی یکی از شایع ترین جهش ها در فرم هیپوفسفاتازی بزرگسال است، در حالی که مورد قبلی عمدتاً در هیپوفسفاتازی دوران کودکی شایع می باشد.
شکل: خط شکستگی در مرکز اولین متاتارس سمت چپ
هیپوفسفاتازی در تظاهرات بالینی بسیار متفاوت است، از فرم کشنده ی قبل از تولد تا اشکال دندانی خفیف بالغین یا جدا شده. ویژگی اصلی پاتوبیولوژیک آن از دست دادن فعالیت فسفوهیدرولاز ایزوآنزیم بافتی غیر اختصاصی آلکالین فسفاتاز است که موجب تجمع سوبستراهای آن، خصوصاً فسفواتانول آمین، پیریدوکسال-۵-فسفات و پیروفسفات غیر ارگانیک می شود. تجمع مورد دوم موجب اختلال در معدنی شدن استخوان شده و به استئوپنی منجر می شود. افزایش پیریدوکسال-۵-فسفات که یک پیش ساز ویتامین B۶ می باشد، در فرم شدید بیماری شایع است و بر این اساس، سطح ویتامین B۶ بیمار ما در محدوده ی نرمال قرار داشت.
غیر از مدیریت حمایتی و درمان اختصاصی پوکی استخوان، هیچگونه درمان خاصی برای فرم بزرگسال هیپوفسفاتازی وجود ندارد. (در این مسیر) از بیس فسفونات ها باید اجتناب شود. از این رو، ما تری پاراتید را به مدت ۲ سال تجویز نمودیم، مشاوره ژنتیکی بیشتری ارائه دادیم و پیگیری سالانه غدد درون ریز را نیز پیشنهاد کردیم. غربالگری والدین حاکی از این موضوع بود که هر کدام ناقل یکی از جهش ها بودند.
The American Journal of Medicine. VOLUME 135, ISSUE 1, E18-E19, JANUARY 01, 2022
