باکتریمی پانکراس در داخل مجرا  

Wataru Komaba, MD. Yukinori Harada, MD, PhD. Yuki Ishida, MD. Atsuko Tamashiro, MD

یک مرد ۵۲ ساله با سابقه ۳ روزه تب شدید (بیش از ۳۹ درجه سانتیگراد)، آرترالژی و سردرد به بیمارستان مراجعه کرد. او برای اولین بار در سن ۲۸ سالگی به پانکراتیت حاد مبتلا شد. از آن زمان، او چندین بار به دلیل پانکراتیت مزمن بستری شده است. علت پانکراتیت مزمن مصرف الکل فرض شده بود. سه ماه قبل، او یک آسپیراسیون آندوسکوپی با سوزن ظریف اولتراسوند برای ارزیابی یک توده در سر پانکراس دریافت کرد که هیچ شواهدی از بدخیمی نداشت. او درد شکم، کمردرد، تهوع یا استفراغ یا اسهال را انکار کرد. سابقه پزشکی دیگر او دیابت ملیتوس بود، اما او هیچ دارویی مصرف نکرد و آلرژی نداشت. او در حال حاضر ۵۲.۵ بسته در سال سیگار می کشید و ۲ واحد نوشیدنی الکلی در روز مصرف می کرد. سابقه خانوادگی بیماری پانکراس وجود نداشت.

ارزیابی: در معاینه فیزیکی فشار خون ۶۶/۹۶ میلی متر جیوه، ضربان نبض ۸۹ ضربه در دقیقه، تعداد تنفس ۱۸ تنفس در دقیقه، دمای بدن ۳۸.۱ درجه سانتی گراد و اشباع اکسیژن ۹۷ درصد در هوای محیط بود. ملتحمه، ایکتریک نبود. گردن انعطاف پذیر بود. هنگام سمع قفسه سینه، هیچ صدای اضافه یا رال وجود نداشت. شکمش متسع نبود و حساسیت شکمی نداشت. هیچ اریتمی روی مفاصل یا پوست وجود نداشت. آزمایش خون، تعداد گلبول های سفید خون را در محدوده طبیعی (۶۳۶۰/mm^۳) و تعداد پلاکت ها را به شدت کاهش داد (/mm^۳۱۰^۹×۴.۹). هیچ افزایشی در سطح سرمی آمینوترانسفرازها یا آمیلاز (۵۱ U/L) وجود نداشت. با این حال، سطح پروتئین واکنشی C بسیار بالا بود (۲۸.۵۹ میلی گرم / دسی لیتر). در آزمایش ادرار، پیوری یا باکتریوری وجود نداشت. CT قفسه سینه و شکم بدون کنتراست، ضایعات کلسیفیه متعدد در پانکراس، مجرای پانکراس متسع، و رشته چربی اطراف پانکراس خفیف را نشان داد و در غیر این صورت هیچ یافته ای وجود نداشت که بتواند علت علائم و نشانه های او را توضیح دهد. اکوکاردیوگرافی ترانس توراسیک، هیچ گونه ناهنجاری را نشان نداد.

اگر چه رشته چربی دور پانکراس خفیف در CT تشخیص داده شد، پانکراتیت حاد یا پانکراتیت حاد برروی مزمن به عنوان علت تب در نظر گرفته نشد، زیرا درد شکمی وجود نداشت و سطح آمیلاز سرم، طبیعی بود. درعوض، علائم سیستمیک مانند تب، سردرد، آرترالژی، فشار خون نسبتاً پایین و کاهش قابل توجه تعداد پلاکت ها با افزایش سطح پروتئین C-reactive نشان دهنده باکتریمی بود. پس از کشت خون و ادرار، بیمار بستری شد و شروع به دریافت سفمتازول وریدی (۱ گرم دو بار در روز) کرد.

در روز ۲، کشت های خون برای انتروباکتریاسه (که در روز ۴ به عنوان اشریشیا کلی شناخته شد) مثبت بود، در حالی که کشت ادرار استریل بود. یک آبسه داخل شکمی به عنوان منبع باکتریمی در نظر گرفته شد. با این حال، CT شکم با کنتراست و سونوگرافی شکم هیچ یافته اضافی را نشان نداد. بیمار برای باکتریمی با منشا ناشناخته تحت درمان قرار گرفت.

تشخیص: وضعیت بیمار علیرغم درمان موثر ضد میکروبی حتی در روز پنجم بهبود نیافت. در آن زمان، پانکراس به عنوان منبع احتمالی باکتریمی بر اساس سابقه بیمار در نظر گرفته شد. سطح آمیلاز سرم پیگیری در روز ۶ افزایش یافت (U/L 295). تصاویر با وزن انتشار در MR کلانژیوپانکراتوگرافی شدت بالایی را در مجرای پانکراس نشان دادند که نشان دهنده عفونت در مجرای پانکراس است (شکل ۱). هیچ یافته غیر طبیعی در مجرای صفراوی وجود نداشت.

شکل ۱ تصاویر با وزن انتشار در MRI کلانژیوپانکراتوگرافی که دانسیته بالایی را در مجرای پانکراس نشان می دهد.

در روز ۷، کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد آندوسکوپی انجام شد، که در آن ترشح خارشی از پاپیلای Vater تشخیص داده شد (شکل ۲). پس از برش اسفنکتر Oddi، کلانژیوپانکراتوگرافی چندین نقص پرشدگی را نشان داد که حکایت از سنگ های پانکراس و اتساع دمی مجرای پانکراس دارد (شکل ۳). هیچ یافته غیر طبیعی در مجرای صفراوی وجود نداشت. این روش با قرار دادن درن آندوسکوپی نازوپانکراس به پایان رسید. شیره پانکراس از درن کشت داده شد و مشخص شد که برای E coli مثبت است. بیمار مبتلا به داکتیت چرکی پانکراس حاد انسدادی (AOSPD) تشخیص داده شد.

شکل ۲ تخلیه خارش دار از اسفنکتر Vater.

شکل ۳ کلانژیوپانکراتوگرافی چندین نقص پرشدگی را نشان می دهد که حاکی از وجود سنگ های پانکراس و اتساع دمی مجرای پانکراس است.

مدیریت: پس از درناژ، وضعیت بیمار بهبود یافت. در روز ۱۸، او برای درمان بیشتر به بیمارستان دانشگاه عالی منتقل شد و در آنجا سنگ شکنی خارج از بدن برای برداشتن سنگ های پانکراس دریافت کرد. او بالاخره یک هفته بعد از انتقال، مرخص شد و ۴ ماه است که حالش خوب است.

بحث: مجرای پانکراس چرکی انسدادی به عنوان ترشح چرک در مجرای اصلی پانکراس بدون کیست کاذب یا آبسه پانکراس عفونی همزمان تعریف می‌شود. تظاهرات معمول AOSPD تب حاد بالای ۳۸ درجه سانتی‌گراد همراه با درد شکمی است که در یک مرد ۵۰ تا ۶۰ ساله که سیگاری و مشروب الکلی استفاده می کند با سابقه پانکراتیت مزمن ایجاد می‌شود. سایر عوامل خطر احتمالی AOSPD عبارتند از دیابت ملیتوس، وجود سنگ های پانکراس داخل مجاری و اقدامات قبلی پانکراس. تب، افزایش قابل توجه سطح CRP و سطح آمیلاز سرم نسبتاً پایین در شروع بالینی، مشخصه AOSPD با پانکراتیت مزمن در مقایسه با پانکراتیت حاد در مزمن است. یافته ضروری برای تشخیص AOSPD تأیید انسداد مجرای پانکراس با شواهدی از عفونت در مجرای پانکراس است، مانند ترشح چرکی پانکراس یا کشت مثبت شیره پانکراس. از آنجا که AOSPD می تواند منجر به سپسیس شدید شود و نیاز به تخلیه مجرای پانکراس دارد، تشخیص صحیح به موقع ضروری است.

در این مورد، فقدان درد شکمی، ویژگی اصلی AOSPD، به نظر می رسید که روند تشخیص پزشکان را منحرف کند. این مانع از درمان درن موثر به موقع برای AOSPD شد. درد شکم در ۹۵ درصد بیماران مبتلا به AOSPD مشاهده شد. بنابراین، فقدان درد شکمی می تواند خطر بالایی برای خطاهای تشخیصی در بیماران مبتلا به AOSPD باشد. با این حال، به جز درد شکمی، تقریباً تمام ویژگی‌های معمول برای AOSPD، مانند پانکراتیت مزمن، سیگار کشیدن، نوشیدن الکل، اقدامات قبلی بر روی پانکراس، سطح آمیلاز پایین، سطح CRP بالا، مجرای پانکراس گشاد شده، و تب سنگ‌های پانکراس در بیمار ما وجود دارد. همین مورد در مورد گزارش شده قبلی AOSPD بدون درد شکمی نیز صادق بود. علاوه بر این، به صورت گذشته نگر، رشته چربی اطراف پانکراس در CT باید به عنوان سرنخی برای AOSPD در این مورد شناخته شود. در واقع، اگرچه شیوع کم بود، رشته چربی اطراف پانکراس در بیماران مبتلا به AOSPD مشاهده شده است. بنابراین، AOSPD باید به عنوان یک تشخیص افتراقی در بیماران مبتلا به پانکراتیت مزمن که دارای چندین ویژگی AOSPD هستند، حتی اگر درد شکمی ندارند، در نظر گرفته شود.

در نتیجه، AOSPD باید به عنوان یک تشخیص افتراقی در بیماران مبتلا به باکتریمی با منشأ ناشناخته در نظر گرفته شود، زمانی که بیماران سابقه پانکراتیت مزمن و سایر ویژگی های AOSPD را دارند، حتی آنها درد شکمی ندارند. از آنجایی که این بیماران در صورت عدم موفقیت درمان آنتی بیوتیکی نیاز به تخلیه مجرای پانکراس دارند، تشخیص صحیح به موقع AOSPD ضروری است. اقدام اساسی برای تشخیص AOSPD “به داخل مجرا” است.

The American Journal of Medicine. VOLUME 135, ISSUE 3, P324-326, MARCH 01, 2022