Yuan Lu, ScD. Harlan M. Krumholz, MD, SM
هیپرتانسیون پایدار، علیرغم استفاده توام از سه رده داروهای ضدفشار خون که به طور ایده آل در حداکثر دُزهای قابل تحمل مصرف می شوند، بالا باقی می ماند. هیپرتانسیون پایدار برای افرادی بکار برده می شود که از رژیم دارویی پیروی می کنند و به منظور یافتن داروهایی است که با اثربخشی داروی ضدفشار خون تداخل می کنند. همچنین برای غربالگریِ فشار خون ثانویه و ارزیابی آسیب به اندام هدف بکار برده می شود. اگرچه هدف و مفهوم این طرح مفید می باشد، اما محدودیت هایی در اشاره به مشکلات مهم افراد مبتلا به فشار خون بالا که به سطوح فشار خون هدف نمی رسند، دارد. در سال ۲۰۱۸ فقط ۴۴٪ از افراد مبتلا به هیپرتانسیون در امریکا توانستند با توجه به تعریف قدیمی تر فشار خون (فشار خون < 140/90 mmHg)، فشار خود را کنترل کنند؛ میزان کنترل بر اساس تعریف رهنمود سال ۲۰۱۷ برای کنترل فشار خون تا ۱۹% کاهش یافت (فشار خون < 130/80 mm Hg). افراد با فشار خون مزمن یک زیرمجموعه کوچکی از گروه بزرگی هستند که فشار خون آنها کنترل نمی شود.
ما در این مقاله قصد داریم مفهوم فشار خون مقاوم را با ساختار گسترده تر فشار خون پایدار که شرایطی از معیارهای مکرر افزایش فشار خون بالای هدف طی یک دوره زمانی (یعنی شش ماه) است را برای شناسایی بهتر بیماران در نیاز به حمایت بیشتر جهت رسیدن به اهداف فشار خون به طور کامل بیان کنیم. ما استدلالی را برای این طرح به تفصیل توضیح می دهیم، مثال هایی از علل این بیماری ارائه می کنیم، و یادگیری یک شیوه سیستم سلامت برای کنترل هیپرتانسیون پایدار را مطرح می کنیم. هدف، اطمینان از این مسئله است که هر بیمار مبتلا به هیپرتانسیون یک فرصت برای موفقیت سریع در رسیدن به اهداف فشار خون خود داشته باشد.
استدلالی که در ورای طرح هیپرتانسیون پایدار نهفته است
مفهوم فشار خون پایدار را می توان در دو مرحله توضیح داد: ۱) تعیین این مسئله که آیا یک بیمار با معیارهای بالینی فشار خون منطبق است یا خیر که بر اساس کد تشخیصی هیپرتانسیون یا حداقل دو فشار خون بالاتر از اهداف کنترل که به طور سرپایی گرفته شده باشند تعریف می شود؛ ۲) تعیین این مسئله که ایا فشار خون به طور مداوم طی یک دوره بالا است یا خیر (یعنی شش ماه). ما قبلاً یک نسبت اساسی از بیماران هیپرتانسیو را نشان دادیم که علیرغم در تماس بودن با سیستم سلامت و کنترل فشار خون، اما به طور متعدد افزایش فشار خون داشتند، بدین وسیله با معیارهای فشار خون پایدار منطبق بودند. جمعیت با فشار خون پایدار شامل افراد مبتلا به هیپرتانسیون مقاوم هستند اما افرادی که تشخیص داده نشده اند، درمان ناکافی، تعدیل ناکافی شیوه زندگی، پیروی ضعیف از مصرف دارو، عدم انجام ویزیت های پزشکی، یا افرادی که موانع دیگری برای مراقبت از سلامت دارند نیز در تحقیق گنجانده شدند. فشار خون پایدار در مقایسه با مفهوم فشار خون مقاوم یک ساختار وسیع تر شامل طیف گسترده ای از علت ها در ناتوانی برای کنترل فشار خون را در بر می گیرد. فشار خون پایدار در مقایسه با مفهوم فشار خون کنترل نشده نیز بر روی مدت افزایش سطوح فشار خون توجه می کند که به عنوان یک مکمل برای طرح هایی در نظر گرفته می شود که شدت هیپرتانسیون را بر اساس مقدار افزایش آن در نظر می گیرند.
طرح فشار خون پایدار شناسایی بهتر بیماران با شکاف در مراقبت را امکان پذیر می سازد و اقدامات درمانی متمرکزتر در سیستم سلامت جهت پیشگیری از پیامدهای مضر هیپرتانسیون در بیماران در معرض خطر را تسهیل می کند. از آن می توان به عنوان یک سنجش کیفی برای هدایت دیدگاه های قابل اجرا و ارتقای مسئولیت پذیری استفاده کرد.
مثال هایی از علت های هیپرتانسیون پایدار
هیپرتانسیون مداوم ممکن است در نتیجه چندین مانع مهم برای کنترل فشار خون ایجاد شود. شکلی که در تصویر نشان داده شده، فرصت های از دست رفته متعدد در هر مرحله از مسیر مراقبت از هیپرتانسیون را مشخص می کند که عبارتند از: تشخیص صحیح و آغاز درمان مناسب، جدیت بیشتر در درمان، پیروی از درمان، ویزیت های پیگیری کافی، و شاخص های اجتماعی هیپرتانسیون.
شکل: نمایی از موانع بالقوه برای کنترل فشار خون، و اقداماتی که به این موانع اشاره می کنند.
علیرغم این که هیپرتانسیون به آسانی تشخیص داده می شود، مطالعات نشان داده اند که ۴۰٪ از بیمارانی که با معیارهای هیپرتانسیون منطبق هستند، به کد تشخیصی هیپرتانسیون اختصاص داده نشده اند یا به طور مناسب درمان نشده اند. یک بیمار بدون تشخیص صحیح نیز درمان و کنترل مناسب بیماری را دریافت نخواهد کرد. به علاوه، آغاز درمان از نظر بالینی کند است یا درمان کنترل فشار خون به تدریج افزایش می یابد. رهنمودهای بالینی نیز درمان مرکب با بیشتر از دو داروی ضدفشار خون را برای بیماران مبتلا به افزایش بارز فشار خون (≥۱۶۰/۱۰۰ mm Hg) توصیه می کنند. ما در یک فرقه بالغ بر ۳۸۰۰۰ بیمارِ مبتلا به افزایش بارز فشار خون یافتیم که درمان های مرکب فقط برای ۳۰٪ از بیماران تجویز شده بودند. حتی اگر درمان مناسب تجویز شود، باز هم ۵۰٪ از بیماران مبتلا به هیپرتانسیون، داروهای تجویز شده را مصرف نمی کنند. این پیروی ضعیف از درمان دارویی در افزایش بیماری زایی و مرگ و میر نقش دارد و هر سال متحمل بالغ بر ۵۰ میلیارد دلار هزینه می شود. به علاوه، پیگیری و کنترل مناسب بیماری برای ارزیابی پیروی و پاسخ به درمان مهم هستند. رهنمودها توصیه می کنند بیمارانی که یک برنامه دارویی جدید یا تعدیل شده را برای هیپرتانسیون شروع می کنند، باید در فواصل ماهانه از نظر ارزیابی پیگیری شوند تا این که بیماری کنترل شود. البته ما نشان دادیم که کمتر از یک سوم از بیمارانِ مبتلا به فشار خون بارز یک ویزیت پیگیری طی دوره زمانی توصیه شده توسط رهنمود داشته اند. در نهایت عوامل اجتماعی و ساختاری شامل دسترسی به منابع مراقبت از سلامت ممکن است توانایی ما برای کنترل موثر بیماران مبتلا به هیپرتانسیون را محدود کند، مخصوصاً افرادی که در جوامع اقلیت یا کم درآمد زندگی می کنند.
یادگیری یک رویکرد سیستم سلامت برای کنترل هیپرتانسیون پایدار
با توجه به علت های بسیار رایج و چند عاملی هیپرتانسیون پایدار، لازم است شیوه های نوع آورانه برای شناسایی بیماران مبتلا به هیپرتانسیون پایدار به یک روش زمان بندی شده ایجاد شوند و علت های زمینه برای تسهیل اقدامات مورد نظر مشخص شوند. ما یک رویکرد برای یادگیری سیستم سلامت و بهداشت به تصویر کشیدیم که حول یک محور نظارت و کنترل ساخته شده است و به ارتقای سلامت و بهداشت جمعیت توجه می کند. این محور نظارتی می تواند غربالگری جمعیت ها، طبقه بندی خطر در افراد، کنترل فرایند، شناسایی موانع در امتیاز ارزیابی رودررو، ارتقای پیروی از رهنمودها و استانداردهای مراقبت، و یادگیری از تجربیات را تسهیل نماید. نیمه یادگیری این مدل به چند مورد ارتباط دارد از جمله اصلاح تجزیه و تحلیل ها برای تعیین خطر و پاسخ افراد به درمان، ارتقای شیوه های دقیق و صحیحی که اقدامات درمانی را با موضوعات خاصی که برای پیشرفت به سمت هدف الزامی هستند، متناسب سازد. آن همچنین شامل علوم اجرایی برای تعیین چگونگی بهینه سازی بهتر شرکت بیماران در امر درمان و ارتقای پیامدهای آنان می باشد.
موضوع اساسی در این رویکرد، چارچوب تکنولوژی است که ایجاد یک پایگاه اطلاعاتی ادغام شده و تجدیدپذیر برای هر فرد را ممکن می سازد و داده های سلامت دیجیتال او را از همه منابعی که تولید شده (مانند سیستم های سلامت، آزمایشگاه ها، داروخانه ها، سازمان های بیمه) ادغام می کند. بیماران می توانند داده های خود را به وسیله تکمیل تحقیقاتی که ممکن است به علائم، عملکرد، و رضایت آنان ربط داشته باشد، اضافه کنند. این داده ها را با اجازه بیمار می توان در دسترس مراکز نظارت بالینی قرار داد که با متخصصان سلامت بیمار هماهنگ می شود تا امر مراقبت را بهینه ساخته و اقدامات درمانی را تسهیل نماید. به عنوان مثال، ما قبلاً یک برنامه مشارکت داده های سلامت بیمار- محور بسیار امن و مخفی را نشان دادیم که داده های منابع متعدد را به طور موفق جمع آوری کرد، بیماران را قادر ساخت تا اطلاعات سلامتی خود را با محققان به اشتراک بگذارند و بیماران را دائماً به عنوان یک جز حیاتی و مهم در فرایند تحقیق دخالت دهند. این یک مدل محوری و اصلی است که بدان وسیله حرفه های مراقبت از سلامت از داده های دیجیتال به عنوان اهرم برای ارائه مراقبت، بهینه سازی دخالت بیمار در امر درمان و پاسخ او، یادگیری از تجربیات، و بهبود پیامدها در بین جمعیت های مختلف استفاده می کنند.
نتیجه گیری: ما در انتها نمی توانیم انتظار داشته باشیم که به فرایند کنترل فشار خون به طور بارزی شتاب دهیم و نیازهای بیماران و کادر بالینی را براورده سازیم، مگر آن که در این مدل تجدید نظر کنیم تا بدان وسیله پیشرفت هایی را در داده های دیجیتال و تکنولوژی دیجیتال ایجاد نماییم که کیفیت مراقبت را ارتقا دهند. مفهوم هیپرتانسیون مقاوم در به جریان انداختن اقداماتی جهت بررسی این مورد که چرا مردم نسبت به درمان مقاوم می شوند، مفید است. البته مفهوم گسترده تر هیپرتانسیون پایدار می تواند طیف وسیعی از علت های زمینه را در برگیرد و به تعداد زیادی از بیماران که به اهدف خود نمی رسند، توجه نماید. طرح هیپرتانسیون پایدار نیاز به شرکت و دخالت این بیماران در امر درمان را مشخص می کند و به علت های زمینه اشاره می کند، همچنین اقدامات درمانی را با علت های زمینه ساز مزمن بودن بیماری متناسب می سازد. به علاوه با ادغام یادگیری از تجربیات در شیوه و ایجاد یک برنامه عامل خطر که هدف دوگانه افزایش کیفیت داده ها و قدرت بخشی به کیفیت تصمیم گیری را در برداشته باشد ممکن است این توانایی را به ما بدهد تا کیفیت مراقبت را ارتقا دهیم، از طرح و انجام اقدامات درمانی حمایت کنیم، و فعالیت های بهداشت عمومی را بهبود بخشیم.
The American Journal of Medicine. VOLUME 135, ISSUE 3, P273-275, MARCH 01, 2022
