مترجم: دکتر الهام خاقانی– پزشک عمومی
یک بیمار زن ۵۰ ساله با سابقه ۲ هفته ای درد پیشرونده قدامی راست ران به اورژانس مراجعه کرد. او سابقه پزشکی سرطان دهانه رحم مرحله IB داشت، که برای آن، یک ماه قبل از ارائه فعلی تحت هیسترکتومی رادیکال قرار گرفت. در روز ۱۰ بعد از عمل، او شروع به تجربه درد قدامی راست ران، تکرر ادرار، سوزش ادرار و کسالت کرد. در هنگام مراجعه، دمای بدن او ۳۹.۵ درجه سانتیگراد (۱۰۳.۱ درجه فارنهایت) بود، اما سایر علائم حیاتی او طبیعی بودند. معاینه فیزیکی، حساسیت به لمس زاویه راست ستون فقرات (CVA) را نشان داد. علیرغم شکایت اصلی او از درد شدید ران قدامی راست، هیچ حساسیت، اریتم، گرما یا توده ای با ضایعه مرتبط نبود (شکل، A). تست‌های آزمایشگاهی، تعداد گلبول‌های سفید خون ۱۵۳۰۰ در میکرولیتر، سطح پروتئین واکنش‌گر C برابر با ۲۰.۴۷ (محدوده مرجع <0.14) میلی‌گرم در دسی‌لیتر و پیوری آسپتیک در آزمایش ادرار را نشان داد. تشخیص احتمالی پیلونفریت راست انجام شد. او بستری شد و سفتریاکسون داخل وریدی شروع شد، اما تب با درجه بالا ادامه داشت. در روز چهارم بیمارستان، او به تازگی درد شکمی را تجربه کرد. معاینه فیزیکی مکرر، حساسیت را در ربع تحتانی شکم نشان داد که با اکستنشن هیپ (یعنی علامت پسوآس مثبت) تشدید شد. سی تی با کنتراست، یک آبسه بزرگ را در حفره لگن راست او در سمت راست بالای مثانه و در سمت شکمی عضلات پسواس نشان داد (شکل، B). حالب سمت راست توسط آبسه فشرده شد و باعث هیدرونفروز سمت راست شد. آبسه همچنین جلوی عضله ایلئوپسواس حاوی بخشی از عصب ژنیتوفمورال را تحت تاثیر قرار داد. بر اساس این یافته ها، آبسه داخل لگنی ناشی از عفونت محل جراحی در فضای اندام به طور قطعی تشخیص داده شد. مترونیدازول به علاوه تجویز شد و درناژ از راه پوست انجام شد. پس از درناژ، تمام علائم او از جمله تب، ضعف، علائم ادراری و درد ران به سرعت و به طور کامل کاهش یافت. یافته های فیزیکی، از جمله تندرنس ربع تحتانی راست، حساسیت CVA و علامت پسوآس نیز پس از درناژ برطرف شد. علامت اصلی درد قدامی راست ران در نهایت درد ارجاعی از شاخه فمورال عصب ژنیتو فمورال (یعنی نورالژی ژنیتوفمورال) در نظر گرفته شد.
شکل (A) عکسی که ناحیه درد روی ران را نشان می دهد که توسط خود بیمار مشخص شده است. هیچ یافته التهابی وجود نداشت. (B) سی تی اسکن با کنتراست که آبسه داخل لگنی (ستاره سفید) را در حفره لگن سمت راست نزدیک عضله پسواس (ستاره زرد) نشان می‌دهد، که باعث فشرده شدن مثانه (فلش) و هیدرونفروز راست (دایره زرد) می‌شود.
بحث: آبسه داخل شکمی/لگنی یک تشخیص افتراقی مهم در بیماران بعد از عمل است. بسته به محل آن می تواند تظاهرات مختلفی را نشان دهد. در این مورد، آبسه با ایجاد علائمی مانند تکرر ادرار، سوزش ادرار و حساسیت CVA همراه بود که منجر به تشخیص اشتباه عفونت ادراری شد. با این حال، درد شدید قدام ران غیر معمول او به علت عفونت دستگاه ادراری بود و سرنخی برای تشخیص صحیح بود.
نورالژی ژنیتو فمورال برای اولین بار توسط Magee در سال ۱۹۴۲ به عنوان “علت (رابطه علت و معلولی) ژنیتوفمورال” توصیف شد که اکنون به عنوان نورالژی شناخته می شود. نورالژی ژنیتوفمورال یک سندرم است که با درد یا پارستزی در توزیع عصب ژنیتو فمورال مشخص می شود. عصب ژنیتو فمورال از ریشه های ۱L و ۲L برمی خیزد، از عضله پسواس عبور می کند و به صورت مورب در طول عضله حرکت می کند تا به شاخه های ژنیتو و فمورال منشعب شود. شاخه فمورال در امتداد شریان ایلیاک خارجی فرود می‌آید و وارد غلاف فمورال جانبی شریان فمورال می‌شود و حس پوستی را به قسمت قدامی بالای ران در مثلث فمورال می‌دهد. به دلیل موقعیت آناتومیکی آن، عصب ژنیتو فمورال ممکن است مستعد تحریک ناشی از ضایعات التهابی داخل شکمی/لگنی باشد و در صورت تحریک، علائم نورالژی ژنیتو فمورال را ایجاد کند.
نورالژی ژنیتو فمورال عمدتاً به دلیل آسیب یاتروژنیک در حین جراحی در ناحیه اینگوینال ایجاد می شود، اما پزشکان باید بدانند که می تواند در نتیجه یک فرآیند التهابی داخل شکمی/لگنی ایجاد شود. در بیماران مبتلا به درد غیرقابل توضیح اینگوینال یا قدامی ران، نورالژی ژنیتو فمورال یک تشخیص افتراقی مهم است و ممکن است از مطالعات تصویربرداری برای ارزیابی ضایعات داخل شکمی/لگنی استفاده شود.
Yasuhiro Kano, MD
The American Journal of Medicine. VOLUME 135, ISSUE 4, E88-E89, APRIL 01, 2022
