علائم دیسکشن آئورت

Ami Schattner, MD. Ina Dubin, MD. Yair Glick, MD

یک مرد ۶۱ ساله با سوزش معده غیرمعمول (بدون تنگی نفس) از خواب بیدار شد و خود را به بخش اورژانس رساند. او با معاینه طبیعی و الکتروکاردیوگرام طبیعی به نظر می رسید. علائم حیاتی وی به شرح زیر بود: فشار خون، ۶۰/۱۱۰ میلی متر در جیوه (هر دو دست)، ضربان قلب، ۵۴ در دقیقه؛ میزان تنفس، ۱۲ در دقیقه و اشباع اکسیژن، ۹۸. وی دارای فشار خون بالا  و چاقی بود. او هر روز ۱ بسته سیگار می کشید و در طی ۵ روز از داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی (NSAID) برای درد زانو استفاده می کرد. نتایج سایر آزمایشات تشخیصی به شرح زیر بود: Hb 14.1گرم در دسی لیتر؛ شمارش گلبولهای سفید ۱۲.۹×۱۰^۳/µL؛ پلاکت ۲۲۳×۱۰^۳/µL؛ پروتئین واکنش پذیر (C)،۱۶.۸ میلی گرم در لیتر؛ نیتروژن اوره خون، ۳۰.۳ میلی گرم در دسی لیتر؛ کراتینین، ۱.۳ میلی گرم در دسی لیتر ترانس آمینازها، IU/L 168-103؛ و آنزیم های کلستاتیک طبیعی، پروتئین های سرم، الکترولیت ها، تروپونین (۸.۵ نانوگرم در لیتر) و تجزیه و تحلیل ادرار. امپرازول هیچ تسکینی در بدن ایجاد نکرد. اشعه ایکس قفسه سینه، مدیاستینوم وسیع تری را نشان می دهد (شکل ۱)، و وی بستری شد. دو ساعت بعد پزشک ارشد تصمیم به آنژیوگرافی توموگرافی کامپیوتری (CTA) گرفت و بیمار در حال قدم زدن در خارج از بخش، پس از خوردن یک وعده غذایی با تلفن خود صحبت کرد، اما سوزش معده همچنان ادامه داشت، گاهی اوقات کمرنگ می شد. اسکن CTA  دیسکشن گسترده آئورت نوع A را نشان داد (شکل ۲). وی به جراحی عروق منتقل شد، با موفقیت در جایگزینی آئورت (پیوند لوله داکرون) قرار گرفت و در روز هفتم بیمارستان با افزودن آسپرین، آتورواستاتین و رامیپریل مرخص شد.

شکل ۱ با اشعه ایکس قفسه سینه خلفی-قدامی، یک مدیاستینوم پهن به ابعاد ۱۳.۸ سانتی متر در سطح قوس آئورت (بین سر پیکان) به دلیل آئورت گشاد شده در مقابل سطح قطع مشخص شده توسط لای و همکاران ۷.۴۵ سانتی متر (یا ۴.۹۵ سانتی متر) دستیابی به حساسیت و ویژگی ≈۹۰ برای تشریح غیرآترومایی آئورت.

شکل ۲ (A) آنژیوگرام توموگرافی کامپیوتری قفسه سینه و شکم. تصویر محوری در سطح ریشه آئورت. فلپ دیسکسیون انتیما (سر پیکان) بلافاصله از انتهای منشا شریان کرونر راست (پیکان نازک) منشأ می گیرد. پیکان چربی به لومن کاذب اشاره دارد و ستاره در لومن واقعی است. (B) تصویر اصلاح شده مورب ساژیتال از آنژیوگرام توموگرافی محاسباتی که بخشی از فلپ طولانی انتیما (نوک پیکان) را نشان می دهد. دهانه های مختلفی در فلپ وجود دارد که یکی از آنها به وضوح در این تصویر قابل مشاهده است (ستاره).

پارگی انتیما، اغلب در آئورت صعودی یا قوس (استنفورد نوع A)، اجازه می دهد خون وارد فضای داخلی شود و از طریق دیستال بین دو لایه منتشر شود (“لومن کاذب”) تشریح آئورت (AoD) را مشخص می کند. امروزه بسیاری از روشهای تشخیصی در دسترس است (سی تی اسکن، اکوکاردیوگرافی از راه مری، تصویربرداری PET)، اما استفاده به موقع از آنها بستگی به تشخیص بالینی دارد. درد قفسه سینه قدامی یا خلفی شدید، یا درد شدید در شکم، کمر درد، یا درد شکمی، که بیشترین بروز آنها ناگهانی است، در ۹۵.۵٪ بیماران در پایگاه داده ثبت بین المللی حفره آئورت حاد (IRAD) وجود داشت. در تعداد معدودی از بیماران بدون درد ، معمولاً موارد ارائه شده شامل یافته های برجسته ای مانند سنکوپ، فشار خون غیرطبیعی، نارسایی قلبی با شروع جدید، سکته مغزی ایسکمیک حاد یا نقص نبض است. با این حال، سوزش معده بیمار ما نسبتاً خفیف و به خوبی قابل تحمل بود، اما شکایت ارائه دهنده تنها با معاینه طبیعی و نتایج الکتروکاردیوگرام و آزمایش آزمایشگاهی غیر قابل توجه است.

قفسه سینه قدامی یک مکان معمول برای احساس درد است، کیفیت درد اغلب به صورت “تیزی”، “پاره شدن” و “شدید یا بدترین” توصیف می شود. علاوه بر این، بیماران دارای فشار خون غیرطبیعی (در دو سوم)، سوفل نارسایی آئورت و سایر یافته های جسمی را نشان می دهند. در جستجوی PubMed هیچ اشاره قبلی به دل درد به عنوان اصلی ترین شکایت در AoD وجود نداشت. تشخیص بر اساس شروع ناگهانی علائم (۸۵٪ در پایگاه دادIRAD) ، عدم وجود شکایات مشابه قبلی و گسترش مدیاستینوم بود. استفاده اخیر وی از NSAID ها باعث تشدید دیس سشن شد.

گزارش ما، پتانسیل اقلیت قابل توجهی از بیماران مبتلا به AoD حاد را برای فقدان علائم معمول یا بی ثباتی همودینامیکی نشان می دهد. آگاهی پزشک از این موارد غیرمعمول برای تشخیص به موقع و مداخله سریع که می تواند خطر بالای مرگ و میر زودرس را کاهش دهد ضروری است.

amjmed. VOLUME 134, ISSUE 3, E201-E202, MARCH 01, 2021