Tadayuki Takata, MD, PhD. Kaori Ishikawa, MD, PhD. Tatsuo Yachida, MD, PhD.
خانمی چهل ساله با شش سال سابقه ی بی اشتهایی عصبی و بدون هیچگونه بیماری دیگری با علامت خستگی به بیمارستان ما مراجعه نمود. قد وی ۱۶۴ سانتیمتر، وزنش ۲۸.۳ کیلوگرم، و جرم توده ی بدنی او ۱۰.۵ کیلوگرم در متر مربع بود؛ فشار خون ۷۲.۴۵ میلیمتر جیوه و نبض ۸۲ ضربه در دقیقه و دمای بدن بیمار ۳۶.۴ درجه ی سانتیگراد بود. او رنگ پریده بود و مخاط دهان و پوست وی خشک بود. تست های خون حاکی از این موارد بود: پروتئین کل ۷.۶ گرم در دسی لیتر، آلبومین ۴.۵ گرم در دسی لیتر، نیتروژن اوره ی خون ۵۴.۹ میلیگرم در دسی لیتر، کراتینین ۱.۲۷ میلیگرم در دسی لیتر، سدیم ۱۲۰ میلی مول در لیتر، پتاسیم ۳.۵ میلی مول در لیتر، کلرید ۹۱ میلی مول در لیتر، و سطح قند خون برابر با ۹۶ گرم در دسی لیتر بود. تشخیص دهیدراسیون (کم آبی بدن) با ناهنجاری های الکترولیتی داده شد. بررسی اشعه ی ایکس قفسه ی سینه بطور معناداری حاکی از نسبت کم قلب به قفسه ی سینه (CTR) برابر با ۰.۲۴ بود (شکل، A).
نوار قلب حاکی از انقباض قلب خوب بود، اما در دریچه ی میترال، سرعت موج پر شدن پسیو و زودهنگام/سرعت موج پر شدن فعال و دیرهنگام تا ۰.۷۱ کاهش یافته بودند که نشان دهنده ی اختلال عملکرد دیاستولیک بود. با این وجود، وی پیشنهاد درمان پزشکی شامل درمان با تزریق الکترولیت را رد نمود، چون اعتقاد نداشت که شرایط وی به علت بی اشتهایی عصبی باشد. در روز ۱۶۸ پس از اولین ویزیت، وی به علت عفونت ثانویه ی دستگاه ادراری در بیمارستان بستری گردید. بررسی اشعه ی ایکس قفسه ی سینه حاکی از افزایش اندک CTR (از ۰.۲۷ به ۰.۳۳) بود و نوار قلب ویژگی های کاردیومیوپاتی تاکوتسوبو با افیوژن پریکارد را نشان می داد. هیچ مشخصه ای حاکی از سندروم ریفیدینگ یا هیپوگلیسمی وجود نداشت. آنتی بیوتیک و مایعات وریدی تجویز شد؛ با این وجود، تزریق بیشتر از هزار میلی لیتر از این مایعات ممنوع اعلام شد. در روز دهم، نوار قلب نشان از بهبود در ویژگی های کاردیومیوپاتی تاکوتسوبو داشت. در روز ۱۴ بستری، سطح آلبومین بیمار برابر با ۱.۸ گرم در دسی لیتر، نیتروژن اوره ی خون ۱۹.۰ میلیگرم در دسی لیتر، کراتینین ۰.۹۲ میلیگرم در دسی لیتر، سدیم ۱۳۸ میلی مول در دسی لیتر، پتاسیم ۴.۰ میلی مول در دسی لیتر، و کلسیم ۰.۲ میلی مول در دسی لیتر بود. کم آبی و هیپوناترمی کاهش یافته بود، اما هیپوآلبومینمی به علت تجویز ۵۰۰ تا ۷۰۰ میلی لیتر مایعات درون وریدی در روز ظاهر شده بود بررسی اشعه ی ایکس قفسه ی سینه حاکی از CTR برابر با ۰.۴۳ با پلورال افیوژن دوطرفه بود (شکل، F). وی همچنین دارای ورم حفره ای در اندام ها بود. پس از درمان موفق عفونت، پلورال افیوژن پس از روز ۱۶ بستری به آرامی کاهش یافت. درمان مایعات درون وریدی در روز ۳۰ تکمیل شد و ورم در روز ۳۲ بهبود یافت، سپس بیمار در روز ۵۲ بستری از بیمارستان ترخیص شد. یک ماه پس از ترخیص، بررسی اشعه ی ایکس قفسه ی سینه حاکی از کاهش CTR 0.28 بود (شکل، J) و تست های خون حاکی از موارد زیر بود: آلبومین ۴.۲ گرم در دسی لیتر، نیتروژن اوره ی خون ۶۴.۴ میلیگرم در دسی لیتر، کراتینین ۱.۶۰ میلیگرم در دسی لیتر، سدیم ۱۲۷ میلی مول در دسی لیتر، پتاسیم ۵.۱ میلی مول در دسی لیتر، و کلسیم ۹۵ میلی مول در دسی لیتر، که مجددا نشان از دهیدراسیون و اختلال الکترولیتی داشتند. نوار قلب هیچگونه تغییر معناداری را در عملکرد قلب نشان نمی داد.
تصویر: بررسی های اشعه ی ایکس قفسه ی سینه که تغییرات در نسبت قلب و قفسه ی سینه (CTR) را نشان می دهند. (A، J) نمای عمودی قدامی-خلفی راست. (B-I) نمای قدامی-خلفی عمودی. (A) در ویزیت اول، CTR: 0.24. (B) در پذیرش به علت عفونت (روز ۱)، CTR: 0.33. (C) روز ۳، CTR: 0.36. افیوژن پلورال ظاهر شد. (D) روز ۷، CTR: 0.39. (E) روز ۱۰، CTR: 0.41. (F) روز ۱۳، CTR: 0.43. (G) روز ۱۶، CTR: 0.42. (H) روز ۲۱، CTR: 0.40. (I) روز ۴۹، CTR: 0.30. افیوژن پلورال ناپدید شد. (J) روز ۹۴، CTR: 0.28. سندروم قلب کوچک با CTR کوچکتر یا مساوی با ۰.۴۲ تعریف می گردد.
علایم رادیوگرافی اولیه برای نارسایی قلبی در بیماران مبتلا به آنورکسیا نرووسا می تواند شامل اندازه ی غیر طبیعی و کوچک قلب باشد. بیمار ما مبتلا به بی اشتهایی عصبی درگیر با کاردیومیوپاتی تاکوتسوبو بود که به ندرت گزارش شده است. افیوژن های پلورال و پریکاردیال ممکن است توسط هیپوآلبومینمی ثانویه به درمان مایع وریدی ایجاد شوند. حتی پس از بهبود کاردیومیوپاتی تاکوتسوبو و افزایش CTR تا محدوده ی نرمال، عملکرد قلبی نسبتا متراکم در نظر گرفته می شد. این مورد نشان می دهد که حتی در بیماران مبتلا به سندروم قلب کوچک، قلب می تواند به علت کاردیومیوپاتی تاکوتسوبو، افیوژن پریکارد، یا درمان مایع وریدی تا حد مشخصی بزرگ شود. تا جایی که ما می دانیم، هیچ گزارشی مبنی بر تغییرات بالینی در CTR بیماران مبتلا به بی اشتهایی عصبی و سندورم قلب کوچک با CTR کمتر از ۰.۲۵ ارائه نشده است. ما امید داریم که گزارش مورد ما به عنوان راهنمایی برای مدیریت چنین بیمارانی عمل کند.
AMJmed. VOLUME 134, ISSUE 5, E315-E316, MAY 01, 2021
