Cécile Fermon, MD. Mathieu Gerfaud-Valentin, MD. François Durupt, MD, PhD. Pascal Sève, MD, PhD
یک آقای ۵۷ ساله به خاطر استوماتیت آفتی دردناک که به مدت دو هفته ایجاد شده بود و با درمان آنتی بیوتیکی (اموکسی سیلین- کلاولانیک اسید) بهبود نیافته بود به بخش طب داخلی بیمارستان پذیرش شد. او تاریخچه پزشکی ارتریت پسوریاتیک داشت که به مدت ۵ سال به طور موفق با ادالیموماب، یک داروی فاکتور انتی تومورنکروزینگ درمان شده بود. ۶ ماه قبل از پذیرش بیمار، احتمال داده شد که اثر دارو به دلیل خستگی و ضعف شدید از بین رفته است و سکوکینوماب، یک مهارکننده اینترلوکین -۱۷A (IL-17A) جایگزین ادالیموماب شد. بیمار کلوپیدوگرل و فلکائینید برای فیبریلاسیون بطنی دریافت می کند و به خاطر هیپوکالمی مزمن، پتاسیم خوراکی مصرف می کند و او سابقه خانوادگی بیماری کرون داشت (یک عمو و عموزاده).
بیمار گزارش داد که به مدت چند سال دچار تب، کاهش وزن (۱۵ کیلوگرم در۶ ماه گذشته)، و علائم مزمن شکمی (درد شکمی شدید که به وسیله اسهال تسکین می یابد) بوده است. ۵ سال قبل یک ایلئوکولونوسکوپی انجام داده بود که طبیعی بوده است.
ارزیابی: زخم های آفتی روی زبان کوچک، زبان و لثه ها (شکل ۱) با معاینه دهان مشخص شدند. معاینه بالینی در غیر این صورت معمولی بود. آزمایشات خون افزایش سطح رآکتانت های مرحله حاد (یعنی CRP معادل ۱۸۰ میلی گرم/لیتر) را مشخص کردند و هیچ گونه کمبود ویتامین، روی یا آهن وجود نداشت. دو سنجش واکنش زنجیره پولی مراز ویروس هرپس سیمپلکس در ضایعات افتی انجام شدند که هر دو منفی بودند، و همچنین آزمایشات سرولوژیک برای ویروس نقص ایمنی انسان، سیفلیس، و پنومونی مایکوپلاسما منفی بودند. کلپروتکتین مدفوع افزایش یافته بود (۱۱۰۴ ≥µg/g، سطوح طبیعی: کمتر از ۵۰ µg/g). ایلئوکولونوسکوپی و بیوپسی های متعدد روده معمولی بودند، اما تصویربرداری رزونانس مغناطیسی از روده کوچک ایلئیت سگمنتال را نشان داد (شکل ۲).
شکل ۱: زخم های آفتی تومور (پیکان سیاه)، زبان (پیکان قرمز) و لثه ها (پیکان آبی) که با معاینه دهانی آشکار می شوند.
شکل۲: اسکن MRI از روده کوچک ایلئیت سگمنتال را نشان داد (پیکان).
تشخیص: زخم های دهانی شدید، سابقه علائم گوارشی، و تاریخچه خانوادگی بیماری کرون نشان دهنده بیماری کرون تشدید شده توسط سکوکینوماب می باشند.
کنترل و درمان بیماری: سکوکینوماب قطع شد و بیمار با دُز بالای کورتیکواستروئیدها و سپس مجدداً با ادالیموماب درمان شد. زخم های دهان و سندرم التهابی طی چند روز به طور کامل برطرف شدند. درمان فاکتور نکروز ضدتومور همراه با بودسوناید و دُزهای کم کورتیکواستروئیدها برای درمان بیماری کرون داده شد که سبب کنترل علائم می شود.
بحث: بیماری کرون بیماری مزمن التهاب روده است. بیمار سابقه ارتریت پسوریاتیک، علائم گوارشی قبلی، و سابقه خانوادگی بیماری کرون داشت. بیماران مبتلا به ارتریت پسوریاتیک در معرض افزایش خطر ابتلا به یک بیماری التهابی روده قرار دارند (۱ تا ۴ برابر در مقایسه با جمعیت کلی) که مطرح کننده بیماری کرون در مورد بیمار معرفی شده بود. همانطور که در اینجا توضیح داده شد، بیماری می تواند به روده کوچک مخصوصاً به ایلئوم ترمینال محدود شود (در ۳۰% از بیماران مبتلا به بیماری کرون).
شیوع تظاهرات دهانی در بیماری کرون بین ۲۰% تا ۵۰% گزارش داده شده است و می تواند مختص به بیماری کرون یا غیر اختصاصی باشد مانند استوماتیت آفتی. ضایعات غیر اختصاصی دهانی در بیماری التهابی روده می توانند به دلیل التهاب مزمن رخ دهند، اما می توانند به دلیل سؤتغذیه یا عوارض جانبی داروها نیز رخ دهند. کارایی سکوکینوماب در درمان ارتریت پسوریاتیک و انکیلوزان اسپوندیلیت مشخص شده است. بلوک فعالیت IL-17A اکانتوزیس و آسیب بافتی موضعی را در پسوریازیس کاهش می دهد. البته این درمان با تشدید یا القای بیماری التهابی روده هم همراه بوده است. میزان بروز بیماری التهابی تازه تشخیص داده شده روده در بین بیماران درمان شده با سکوکینوماب ۰.۹۰ در هر ۱۰۰ بیمار در سال تخمین زده شده است.
تولید interleukin-17A به وسیله سیتوکین های ایمنی نوع ۳ میانجی می شود و نقش مهم و اصلی در هموستاز بافت روده مخصوصاً سد روده دارد. اگرچه IL-17A یک سیتوکین پیش التهابی است، اما ممکن است با نقشی که در دفاع آنتی میکروبی بر عهده دارد، مخصوصاً در برابر مخمر ها، عملکرد محافظ در بیماری التهابی روده داشته باشد. بیان بیش از حد IL-17A در دستگاه گوارش در مقایسه با جمعیت کلی در بیماری کرون توضیح داده شده است. مهار IL-17A ممکن است سبب شود که مخمرها در مخاط روده تراوش شوند و بنابراین التهاب روده را بیشتر کنند. گزارش مورد فعلی نشان می دهد که زخم های دهانِ بیماری که تحت درمان با anti-IL17 قرار داشت، ممکن است بیماری کرون تشدید شده توسط دارو را نشان دهد و آنتی بادی های anti-IL 17A نباید برای بیماران با سابقه یا علائم موافق با بیماری التهابی روده تجویز شود. همانطور که قبلاً مطرح شد.
American Journal of Medicine. VOLUME 134, ISSUE 6, P749-750, JUNE 01, 2021
