Yair Glick, MD. George Habib, MD. Ami Schattner, MD
یک خانم ۵۴ ساله سالم با سابقه ۴ روزه تب بالا و تهوع و درد در قسمت ربع فوقانی چپ که به پشت انتشار می یابد بستری شد. دمای بدن وی ۳۹ درجه سانتی گراد بود، اما در معاینه به جز حساسیت ربع فوقانی چپ و حساسیت سمت چپ و قسمت دنده مهره ای (Costovertebral) بقیه یافته ها طبیعی و رادیوگرافی قفسه سینه و آزمایش ادرار نیز طبیعی بودند.
هموگلوبین ۱۰ گرم در دسی لیتر (نورموسیتیک)، گلبولهای سفید خون ۱۰۹×۱۰ در لیتر، پلاکتها ۱۰۹×۱۴۱ در لیتر، آلبومین ۳.۵ گرم در دسی لیتر و گلوبولینها ۳.۲ گرم در دسی لیتر بود. لاکتیک دهیدروژناز (LDH) 784 IU/L (محدوده طبیعی ۲۴۰-۴۸۰ IU/L) بود و بقیه آزمایشات با وجود آنزیمهای طبیعی کبد و ماهیچه نرمال بود. سی تی اوروگرافی (ابتدا اورولیت چپ یا آبسه کلیوی مشکوک بود) و سی تی شکم تعداد کمی ضایعات گوه ای شکل زیر کپسولی طحال و ضایعات پراکنده هیپودنس را نشان داد (شکل ۱). همه کشتها منفی بودند. اکوکاردیوگرافی (از جمله داخل مری) طبیعی بود. هیچ آنتی بادی آنتی فسفولیپید یا اتو آنتی بادی دیگری یافت نشد. سرولوژی ویروسی، راشیتیسم و تب Q منفی بود.
سرولوژی Bartonella henselae از نظر وجود آنتی بادی ایمونوگلوبولین G و ایمونوگلوبولین M مثبت بود، که با وجود شرح حال بیمار تایید می شود که ۲ گربه نیز در آپارتمان او زندگی می کردند.
با تجویز داکسی سایکلین ۱۰۰ میلی گرم دو بار در روز، پاسخ بالینی خوبی داده شد. در چهارمین روزبستری در بیمارستان، گلبولهای سفید خون به ۱۰۹×۴.۴ کاهش یافت، پلاکتها به ۱۰۹×۲۳۴ افزایش یافت و گلوبولینها به ۴.۴ گرم در لیتر رسید. LDH همچنان ۶۸۹ IU/L بود اما CRP که ۲۳۶ میلی گرم در دسی لیتر بود (میزان رسوب گلبول قرمز ۸۱ میلی متر در ساعت، فریتین ۶۰۰ میلی گرم در دسی لیتر) ۱۳۹.۸ میلی گرم در دسی لیتر کاهش یافت. همچنیین بهبودی هم راستا در یافته های تصویر برداری دیده شد. CT قفسه سینه فقط لنفادنوپاتی واکنشی خفیف در قسمت زیر بغل را نشان داد. در پیگیری ۱ ماهه، او با آزمایشات کاملاً طبیعی (به عنوان مثال، میزان CRP ۰.۸۵ میلی گرم در دسی لیتر، LDH 301 IU/ml) و تصویربرداری (طبق تصویر ۲) بود.
شکل ۱: تصویر مقطع آگزیلار از سی تی اوروگرافی، فاز نفروگرافیک: چندین کانون کوچک، کم تراکم، نامشخص (سر پیکان) و تعداد کمی ضایعات زیر کپسولی گوه ای شکل (فلش) در سراسر طحال پراکنده شده است.
شکل ۲: در سی تی با کنتراست شکم (فاز پورتال) ۴ هفته بعد، همه ضایعات ناپدید شده و همگنی طحال بیشتر شده بود. طحال از نظر اندازه کوچک شده و طول عرضی در هر دو اسکن قبلی از ۱۲ سانتی متر به ۱۰ سانتی متر کاهش یافته است.
یافته های بیمار ما (درد قابل توجه در ربع فوقانی چپ، افزایش سطح LDH و ضایعات گوه ای شکل زیر کپسولی طحال) به شدت نشان دهنده انفارکتوس طحال بود. این یافته ها در بیماری عفونت بارتونلا با تب شدید حاد می باشد، این بیماری یک بیماری مشترک بین انسان و گربه آلوده است که از طریق خراش، گاز گرفتن، بزاق یا کک ایجاد می شود. گربه های او اغلب او را لیس می زدند، در نتیجه بیماری خراش گربه “احشایی” منتشر می شد، که در بزرگسالان دارای سیستم ایمنی مناسب نادر است. همه تظاهرات بیماری با درمان تتراسایکلین کاملاً برگشت پذیر بود.
تظاهرات طحالی در بیماری خراش گربه غیر معمول است. دو مکانیسم ممکن است وجود داشته باشند. اول، آمبولی طحال/انفارکتوس در دوره اندوکاردیت بارتونلا، که معمولاً از نظر کشت منفی است مگر اینکه از تکنیک های خاصی استفاده شود. دوم، یک شکل کبدی بیماری خراش گربه که در ۰.۳ تا ۰.۷ از کودکان گزارش شده است. هپاتیت/اسپلنیت گرانولوماتوز نکروزه شده یا حتی آبسه های متعدد یا منفرد طحال در بزرگسالان که البته به ندرت دیده میشود. بیمار ما نه اندوکاردیت داشت و نه درگیری کبدی مشخصی داشت و ۲ نوع ضایعه طحال مطابق با اسپلنیت نکروزان کننده، و همچنین ضایعات هیپودنس گوه ای شکل زیر کپسولی که نشان دهنده انفارکتوس طحال است، که قبلاً در بیماری آندوکاردیت سینوسی خراش گربه گزارش نشده بود، داشت.
این یافته ها با درد قابل توجه موضعی موجود درربع فوقانی چپ که در اکثر بیماران مبتلا به بیماری خراش گربه هپاتوسپلنیک گزارش نشده اما در انفارکتوس طحال گزارش می شود، و سطح افزایش یافته LDH که در ۷۲ درصد از انفارکتوس طحال گزارش شده و در غیر اینصورت غیرقابل توضیح است تایید شده است. این فرض بی اساس نیست زیرا انفارکتوس طحال در انواع عفونت های ویروسی، باکتریایی و انگلی نشان داده شده است. بنابراین، ما یک عفونت بالقوه اضافی را که ممکن است با انفارکتوس طحال همراه باشد و نشانه های بیماری طحال خراش گربه ای را دارد، علیرغم نادر بودن، برای توجه پزشکان گزارش می دهیم.
The American Journal of Medicine. VOLUME 134, ISSUE 8, E461-E462, AUGUST 01, 2021
