Marvin Wei Jie Chua, MBBS (Singapore), MRCP (UK)
خانم بیمار ۵۱ ساله ای با چاقی و دیس لیپیدمی برای کنترل وزن معرفی شد. پروفایل لیپیدی افزایش کلسترول تام (TC) و کلسترول لیپوپروتئین با چگالی کم (LDL-C)، با کلسترول لیپوپروتئین با چگالی بالا (HDL-C) و تری گلیسیرید (جدول) را نشان داد. بیمار سابقه فشار خون یا دیابت نداشت و سیگار نمی کشید. همچنین سابقه خانوادگی بیماری قلبی عروقی گزارش نشد.
وزن ۱۰۴.۴ کیلوگرم، شاخص توده بدن ۳۸.۸ کیلوگرم بر متر مربع و فشار خون ۱۱۶/۸۴میلی متر جیوه بود.
او از نظر بالینی یوتیروئید بود و ویژگیهای سندرم کوشینگ را نداشت و علائم یوتیروئید در معاینه فیزیکی قابل توجه نبود. بیمار مشتاق بود تا اصلاحات سبک زندگی را برای کاهش وزن آغاز کند و توسط یک متخصص تغذیه و فیزیوتراپیست بررسی شد.
جدول: روند پروفایل لیپید و وزن
شش ماه بعد، بیمار ۳.۸ درصد از وزن بدن خود را با بهبود قابل توجهی در TC و LDL-C کاهش داد. با این حال، ۶ ماه بعد (۱۲ ماه پس از بررسی اولیه)، علیرغم کاهش ۹.۵ درصد وزن اولیه، افزایش غیرمنتظره ای در TC و LDL-C وی مشاهده شد. بیمار از نتایج ابراز ناامیدی کرد و احساس کرد که در روند کاهش وزن و برنامه غذایی خود “شکست خورده است”. سه ماه بعد (۱۵ ماه پس از بررسی اولیه)، بیمار ۱۶.۸ درصد از وزن اولیه خود را کاهش داده بود. این بار تأثیر مطلوبی بر TC و LDL-C مشاهده شد و موجب بهبود روحیه بیمار شد.
دیس لیپیدمی یکی از عوارض مهم چاقی است. در دیس لیپیدمی افزایش LDL-C، افزایش تری گلیسیرید و کاهش HDL-C مشاهده می شود. اهمیت اصلی دیس لیپیدمی افزایش خطر ابتلا به بیماری قلبی- عروقی آترواسکلروتیک است و به ویژه در بیماران مبتلا به چاقی که اغلب دارای چندین عامل خطر دیگر قلبی عروقی (CV) هستند، مرتبط می شود. نتایج آزمایشات به خوبی نشان داده است که کاهش وزن با کاهش LDL-C، کاهش تری گلیسیرید و افزایش HDL-C، تأثیر مفیدی بر دیس لیپیدمی دارد. بر اساس متاآنالیز، به ازای هر ۱ کیلوگرم کاهش وزن، انتظار می رود کاهش ۰.۳۴%-۰.۶۸%،LDL-C وجود داشته باشد که به معنای کاهش تقریبی ۵٪ در LDL-C با ۱۰ کیلوگرم کاهش وزن است. بنابراین، چه عاملی می تواند باعث افزایش گذرا گیج کننده در LDL-C با وجود کاهش وزن در این بیمار شده باشد؟
اولین مورد توجه به رژیم غذایی بود. رژیم های کم کربوهیدرات و پرچرب، مانند رژیم کتوژنیک، می تواند منجر به افزایش LDL-C شود. اما در مورد این بیمار اینطور نبود.
یک پدیده جالب افزایش متناقض کلسترول سرم در بیمارانی است که رژیم های غذایی بسیار کم کالری دریافت می کنند. محتوای کلسترول در بافت چربی محیطی تغییری نکرد، اما در بافت چربی شکم به طور معنی‌داری افزایش یافت. با توقف کاهش وزن، کلسترول سرم تثبیت شد. کاهش وزن با بهبودی کلی در کاهش سطح کلسترول همراه است. بنابراین، فرض بر این است که کاهش وزن فعال کلسترول را در بافت چربی کاهش می دهد و با توقف کاهش وزن این روند تغییر می کند.
اهمیت این هیپرکلسترولمی گذرا ناشی از کاهش وزن چیست؟
کاهش وزن منجر به کاهش ذرات کوچک و متراکم LDL و افزایش ذرات متوسط و بزرگ LDL می شود. ارتباط بین LDL و خطر قلبی عروقی عمدتاً توسط ذرات کوچک و متراکم LDL ایجاد می شود که آتروژن هستند. در مقابل، این ارتباط برای ذرات بزرگ LDL، که در واقع ممکن است محافظ قلبی باشد، اثبات نشده است. بنابراین، کاهش وزن در واقع منجر به یک تغییر مفید در زیر کلاس های LDL می شود که ممکن است از پروفایل لیپیدی استاندارد قابل درک نباشد.
برای پزشک مهم است که قبل از شروع درمان کاهش دهنده چربی از تغییرات لیپیدیناشی از کاهش وزن آگاه باشد. قبل از شروع درمان کاهش دهنده چربی، ارزیابی خطر قلبی عروقی یک نکته ضروری است. بر اساس امتیاز خطر فرامینگهام که با جمعیت محلی ما تطبیق داده شده است، این بیمار دارای خطر CV ۱۰ ساله ۳ درصدی بود که دستورالعمل ها برای آن LDL-C هدف کمتر از mmol/L 3.0-3.4 را توصیه می کنند. بنابراین، در نگاه اول، ممکن است به نظر برسد که درمان با استاتین برای این بیمار مورد نیاز است. با این حال، شروع زودهنگام استاتین در حالی که وزن و لیپیدها هنوز در سطح بالایی هستند، نه تنها غیرضروری است، بلکه منجر به افزایش هرچند اندک چربی خون، خطر و عوارض جانبی، از جمله ایجاد دیابت نوع ۲ شود.
در مواجهه با بیمار مبتلا به چاقی و دیس لیپیدمی که تحت کاهش وزن فعال است، پزشک باید آگاه باشد که هیپرکلسترولمی گذرا همراه با افزایش متناقض در LDL-C ممکن است رخ دهد و شروع درمان کاهنده چربی در بیماران با خطر CV پایین را تا زمانی که پروفایل لیپیدی تثبیت شود به تعویق بیندازد.
The American Journal of Medicine. VOLUME 135, ISSUE 4, E86-E87, APRIL 01, 2022
