مدیریت آندوسکوپی آدنوم دئودنوم و آمپولاری

مترجم: دکتر الهام خاقانی – پزشک عمومی

پولیپ دئودنوم یک ماهیت نسبتاً نادر با بروز گزارش شده ۰.۳٪ -۴.۶٪ است. سه نوع عمده آدنوم دئودنوم وجود دارد: آدنوم دئودنوم اسپورادیک، غیر آمپولاری (SNDAs)، آدنوم در سندرم پولیپوز آدنوماتوز خانوادگی و آدنوم آمپولاری. مهم است که بین انواع مختلف پولیپ دئودنوم ،تمایز قائل شویم، زیرا ممکن است درمان بسته به علت متفاوت باشد.

SNDA ها کمتر از ۱۰% از پولیپ های دئودنوم را تشکیل می دهند که معمولاً در قسمت دوم دئودنوم قرار دارند و تا ۸۵% نشان داده شده است که در طول زمان، تغییر شکل بدخیمی رخ می دهد. بیشتر مطالعات SNDA ها سری کوچک هستند و هیچ دستورالعمل توافقی برای مدیریت وجود ندارد. ویژگی های ویلوس خطر بدخیمی را افزایش می دهد، بنابراین برداشتن SNDA توصیه می شود. همچنین نشان داده شده است که ۷۲% از بیماران مبتلا به SNDA دارای پولیپ کولون نیز هستند و بنابراین این بیماران باید در غربالگری کولونوسکوپی به روز باشند.

آدنوم های آمپولاری کمتر شایع هستند، اما تا نیمی از آن ممکن است با پولیپوز آدنوماتوز خانوادگی (FAP) همراه باشد و برخی ممکن است بررسی شوند. با این حال، آنهایی که بزرگتر از ۱۰mm هستند یا دارای ویژگی‌های پرز هستند ممکن است باعث نگرانی در مورد بدخیمی شوند و تا نیمی از آنها کانون‌های کوچک آدنوکارسینوما را در خود جای دهند. این موارد نیاز به ERCP با آمپولکتومی دارند. در این مقاله، ما بر رزکسیون آندوسکوپی SNDA و آدنوم آمپولاری تمرکز خواهیم کرد.

رزکسیون مخاطی آندوسکوپی (EMR) پولیپ دئودنوم می تواند از نظر تکنیکی، چالش برانگیز باشد. ملاحظاتی خاص برای دئودنوم وجود دارد: لایه ماهیچه ای نازک، افزایش تحرک و تامین عروقی قابل توجه از جمله دو منبع شریانی اصلی – شریان معده و دئودنوم از شاخه سلیاک و شریان پانکراتیک دوازدهه تحتانی از شریان مزانتریک فوقانی. این عوامل ممکن است نرخ های گزارش شده بالاتر سوراخ شدن و خونریزی را در مقایسه با کولون EMR توضیح دهند.

آندوسکوپ‌های استاندارد با کلاهک دیستال اغلب مورد استفاده قرار می‌گیرند، اگرچه، بسته به محل، ممکن است از اسکوپ‌های متفاوتی استفاده شود. به عنوان مثال، آمپولکتومی به یک دئودنوسکوپ با دید جانبی نیاز دارد و ضایعات دیستال مانند ضایعات در قسمت سوم دئودنوم ممکن است از استفاده از کولونوسکوپی کودکان سود ببرند. یکی از مهم ترین بخش های معاینه اولیه، روشن شدن رابطه آمپول با پولیپ است. اگر تشخیص این مشکل دشوار است، می توان از یک دئودنوسکوپی دید جانبی برای شناسایی بهتر آمپول استفاده کرد.

پس از بررسی دقیق برای تعیین پولیپ دئودنوم از نظر اندازه، محل و موقعیت نسبت به آمپول، تزریق زیر مخاطی با استفاده از محلول رنگ انجام می شود. هنگامی که لیفت کافی به دست آمد، ضایعه با استفاده از تله های تک رشته ای سفت برداشته می شود. در صورت امکان، محل‌های رزکسیون با گیره‌های هموستاتیک بسته می‌شوند، اگرچه کاربرد آن‌ها در جلوگیری از عوارض تاخیری ممکن است کمتر از آن در روده بزرگ باشد، زیرا حرکت آنها افزایش می‌یابد که باعث می‌شود راحت‌تر از محل خارج شوند. با توجه به افزایش خطر سوراخ شدن، از استفاده از تله های بزرگتر از ۲cm اجتناب می کنیم. خونریزی داخل پروسیجری را می توان با گیره های انعقادی در حالت انعقاد نرم کنترل کرد. استفاده از درمان انعقاد الکتریکی دوقطبی یا انعقاد پلاسمای آرگون اجتناب می شود، زیرا نشان داده شده است که این موارد باعث افزایش میزان عوارض می شوند. شکل نمونه هایی از آدنوم دئودنوم را نشان می دهد که برداشته شده اند.

شکل: آدنوم دئودنوم قبل و بعد از برداشتن مخاطی آندوسکوپیک (EMR).

روش آمپولکتومی اندکی با EMR های دئودنوم متفاوت است و خطر اضافی پانکراتیت را به همراه دارد. به نظر ما، کاربرد کمی برای تزریق زیر مخاطی وجود دارد، مگر اینکه یک جزء جانبی منتشر شده روی دیواره دوازدهه وجود داشته باشد، زیرا تزریق آمپول خود به خوبی بلند نمی شود و به سادگی نماها را مخدوش می کند. به طور معمول، هم مجرای صفراوی مشترک و هم مجرای پانکراس با ماده حاجب تزریق می‌شوند و ما معمولاً قبل از آمپولکتومی اسفنکتروتومی صفراوی انجام می‌دهیم. بر اساس ترجیح آندوسکوپی، می توان یک سیم راهنما را در مجرای پانکراس (PD) گذاشت و تله را از روی آن عبور داد تا رزکسیون را انجام دهد تا دسترسی به استنت بعدی حفظ شود. این تکنیک این مزیت را دارد که هرگز دسترسی به مجرای پانکراس را از دست نمی دهد، که می تواند پس از رزکسیون ادم یا خونریزی رخ دهد و امکان قرار دادن آسان استنت PD را فراهم می کند. تله باید در یک خط منطبق با محور طولی برآمدگی باز شود که نوک تله بالای نوک پاپیلا لنگر انداخته و تله باز شود و روی پاپیلا کشیده شود. پس از برداشتن، PD باید استنت شود تا خطر پانکراتیت به حداقل برسد. شکل ۲ یک آدنوم آمپولاری قبل و بعد از EMR را با استنت PD نشان می دهد.

عود آدنوم دئودنوم، هم SNDA و هم آمپولاری، می تواند بسیار زیاد باشد، با گزارشات تا ۳۹٪. عوامل خطر شامل بافت شناسی و اندازه است، اما جالب است که نشان داده نشد که با برداشتن بلوک مرتبط باشد. از سوی دیگر، خونریزی داخل پروسیجری نیز در ۴۳% بیماران رخ می دهد و با اندازه، تعداد رزکسیون و زمان انجام عمل همراه است. طبق استانداردهای عمل  ASGE2015، ضایعات دئودنوم مستلزم پیگیری کوتاه در فواصل ۳ تا ۶ ماهه با توجه به میزان عود بالا، سپس در فواصل ۶ تا ۱۲ ماهه برای ۲ تا ۵ سال پس از آن است.

هنگامی که پولیپ دئودنوم تشخیص داده می شود، تعیین نوع آدنوم برای هدایت درمان مهم است. تکنیک های مختلفی برای انجام EMR دئودنوم و آمپولکتومی مورد استفاده قرار می گیرد که در این مقاله به برخی از آنها اشاره شده است. درک نحوه تشخیص، پیشگیری و مدیریت رویدادهای نامطلوب مرتبط و همچنین داشتن یک برنامه نظارتی با توجه به خطر عود، مهم است.

Grace E. Kim, MD. Uzma D. Siddiqui, MD

GI & Hepatology News. June 7, 2022